Chẩn đoán và điều trị ho mạn tính: Phương pháp kiểm soát ho không dùng thuốc

GIỚI THIỆU

Tiếp cận ho không dùng thuốc được phân loại rộng rãi thành hai nhóm - nhóm cần tăng ho ở những bệnh nhân không ho hoặc ho không hiệu quả và nhóm cần kiểm soát ho ở những bệnh nhân ho quá mẫn [1]. Chương này sẽ chủ yếu tập trung vào quản lý ho quá mẫn bằng các kỹ thuật hành vi (behavioural techniques).

Các phương pháp tiếp cận không dùng thuốc được mô tả bằng nhiều tên khác nhau như điều trị liệu pháp ngôn ngữ cho ho mạn tính, liệu pháp ho hành vi, liệu pháp kiểm soát ho, liệu pháp PSALTI (physiotherapy and speech and language therapy intervention) và liệu pháp ức chế ho hành vi [2]. Các thuật ngữ này cố gắng mô tả các mục tiêu điều trị như kìm nén ho, nghề cung cấp điều trị, ví dụ, bệnh lý lời nói (speech pathology), và để phân biệt với điều trị bằng dược lý [3].

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC TRONG HO MẠN TÍNH

Các phương pháp trị ho không dùng thuốc đã được mô tả trong các tài liệu y tế, liệu pháp lời nói, tâm lý học và vật lý trị liệu.Có nhiều điểm tương đồng giữa các cách tiếp cận này. Ví dụ, cả liệu pháp lời nói và PSALTI đều chứa các thành phần tương tự. Tuy nhiên, trong khi cấu trúc vĩ mô của các liệu pháp là tương tự, có thể liệu pháp lời nói tập trung nhiều hơn vào chức năng thanh quản, trong khi vật lý trị liệu tập trung nhiều hơn vào rối loạn kiểu thở. Can thiệp liệu pháp lời nói cho ho mạn tính ban đầu được phát triển từ các phương pháp tiếp cận được sử dụng để điều trị các rối loạn chức năng giọng nói, chẳng hạn như chứng khó phát âm do căng cơ. Phương pháp điều trị này dạy cho bệnh nhân phát triển khả năng kiểm soát có chủ ý đối với việc họ muốn ho, đồng thời làm giảm các kích thích và các hành vi thanh quản do phonotrauma (lạm dụng thanh âm) gây ra ho.

CÁC THÀNH PHẦN CỦA PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Liệu pháp lời nói cho ho mạn tính là đa chiều và nhắm vào bốn lĩnh vực: (1) giáo dục, (2) ức chế ho, (3) sự kích thích thanh quản và (4) tư vấn tâm lý (Bảng 8.1) [4]. Các thành phần kích thích thanh quản và ức chế ho nhằm mục đích cải thiện khả năng kiểm soát có chủ ý của bệnh nhân đối với cơn ho của họ, trong khi tư vấn giáo dục và tâm lý nhằm cải thiện sự hiểu biết và tuân thủ liệu pháp hành vi của bệnh nhân.

Table 8.1 Điều trị không dùng thuốc trong ho

Giáo dục. Bệnh nhân cần có cơ sở để hiểu được mục tiêu của các phương pháp tiếp cận trị liệu không dùng thuốc. Thành phần giáo dục trong chương trình điều trị liên quan đến việc giải thích cơ chế ho, vận động bất thường của thanh quản và quá mẫn thanh quản. Điều quan trọng là bệnh nhân phải hiểu rằng ho đã trở nên nhạy cảm khi bị kích phát bởi các kích thích không gây ho hoặc mức độ gây ho thấp trong trường hợp không có nhu cầu sinh lý để ho. Sự khác biệt giữa sự thúc đẩy gây ho và nhu cầu sinh lý cần phải ho có thể khó hiểu đối với bệnh nhân ngay cả khi họ tiếp tục cố gắng ho để khạc đờm. Một số bệnh nhân muốn xác định chắc chắn nguyên nhân gây ho của họ; tuy nhiên, nguyên nhân gây ho có thể không được xác định ở nhiều bệnh nhân mặc dù đã được kiểm tra y tế rộng rãi [5, 6]. Giáo dục cũng đề cập đến vai trò của kiểm soát có chủ ý đối với các cơn ho để bệnh nhân hiểu rằng có thể kiểm soát ho về mặt sinh lý học.

Ức chế ho Mục đích của các bài tập ức chế ho là để xác định cảm giác thúc đẩy việc ho và thay thế bằng một hành vi khác và ít lạm dụng thanh âm hơn. Những chiến lược này có thể ngăn ngừa hoặc làm gián đoạn cơn ho. Các chiến lược ức chế cơn ho có thể bao gồm từ các bài tập đánh lạc hướng hoặc nuốt đơn giản đến các kỹ thuật thở và kỹ thuật LR (laryngeal reposturing) phức tạp hơn. Các kỹ thuật này thúc đẩy luồng không khí hiệu quả và phối hợp trong quá trình phát âm và thở, đồng thời giải phóng sự co thắt thanh quản trên thanh môn mà đó có thể là dấu hiệu báo trước hoặc là kết quả của ho. Các bài tập được giảng dạy theo thứ bậc bắt đầu với bối cảnh lâm sàng, đến giai đoạn không có triệu chứng bên ngoài bối cảnh lâm sàng, sau đó sử dụng các kỹ thuật trong giai đoạn có triệu chứng và cuối cùng là khi cố ý tiếp xúc với các tác nhân kích phát. Điều quan trọng là phải sử dụng đúng kỹ thuật khi thực hiện các bài tập và do đó cần phải có sự giám sát liên tục của bác sĩ chuyên khoa trị liệu ngôn ngữ. Ho mạn tính thường tồn tại cùng với các rối loạn thanh quản khác, cụ thể là chứng khó phát âm do căng cơ và tắc nghẽn thanh quản có thể bị kích phát (ILO: inducible laryngeal obstruction). Các kỹ thuật LR như LD (laryngeal deconstriction) hoặc PVFM release breathing được sử dụng trong điều trị các tình trạng này có thể cần thiết ở một số bệnh nhân.

Kích thích thanh quản. Các chiến lược vệ sinh thanh âm (vocal hygiene) được sử dụng nhằm giảm kích ứng thanh quản. Những chiến lược này liên quan đến việc tăng cường hydrat hóa bề mặt và toàn thân đồng thời giảm tiếp xúc với các chất kích thích thanh quản như rượu, trào ngược và thở bằng miệng. Hành vi lạm dụng thanh âm cũng có thể làm trầm trọng thêm kích ứng thanh quản và kích phát ho và có thể cần được giải quyết như một phần của liệu pháp lời nói. Giải nhạy cảm, bao gồm việc cố ý tiếp xúc với các huấn luyện thông qua các chiến lược ức chế ho, cũng có thể hữu ích cho một số bệnh nhân bị ho do các chất kích thích cụ thể gây ra.

Psychoeducational counselling. Tư vấn tâm lý-giáo dục được thực hiện để cải thiện động lực và sự tuân thủ trị liệu. Nó khuyến khích bệnh nhân tự kiểm soát hành vi ho của họ để ho là điều họ làm để phản ứng với sự kích thích chứ không phải là điều gì đó đang xảy ra với họ. Các phương pháp điều trị không dùng thuốc đòi hỏi sự cam kết của bệnh nhân trong khoảng thời gian vài tuần hoặc vài tháng, và bệnh nhân có thể cần được hỗ trợ để phát triển các mục tiêu thực tế cho liệu pháp. Một số bệnh nhân cần được hỗ trợ để nhận ra các vấn đề cảm xúc là nguyên nhân kích phát ho.

Liệu pháp gợi ý (Suggestion therapy) đã được mô tả là một phương pháp điều trị độc lập đối với chứng ho do thói quen có thể được thực hiện trong một buổi duy nhất [7]. Liệu pháp gợi ý được mô tả là một phương pháp điều trị cho ho chức năng do thói quen ở trẻ em và thanh thiếu niên và bao gồm việc tập trung vào việc kìm hãm sự thúc đẩy cơn ho. Có loạt trường hợp báo cáo kết quả thành công; tuy nhiên vẫn cần nghiên cứu thêm bao gồm các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên của liệu pháp sử dụng các thước đo kết quả được chuẩn hóa [8].

Có những báo cáo mới nổi về việc huấn luyện lại sức cơ thở ra trong ho mạn tính. Trong một loạt trường hợp gồm 19 bệnh nhân bị ho mạn tính, điểm CSI (Cough Severity Index ) được cải thiện ở 17 bệnh nhân và áp lực thở ra tối đa được cải thiện ở 18 [9]. Phương pháp điều trị này được cho là làm giảm sức cản của đường thở thanh môn và giảm độ cao thở ngực và vị trí thanh quản cao trong ho mạn tính [9]. Sự cải thiện có thể liên quan đến việc thở được cân bằng lại. Cần có thêm bằng chứng liên quan đến các thử nghiệm điều trị ngẫu nhiên để xác nhận hiệu quả của việc rèn luyện sức cơ thở ra trong ho mạn tính cũng như mức độ cần kết hợp của nó với các thành phần khác của liệu pháp lời nói.

BẰNG CHỨNG CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Hiệu quả của liệu pháp lời nói đối với ho mạn tính đã được xác nhận trong hai thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên mù đơn [10, 11]. 87 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên đầu tiên bị ho mạn tính kháng trị với thuốc, được nhận 4 buổi liệu pháp lời nói để trị ho như đã mô tả ở trên hoặc 4 buổi giáo dục lối sống lành mạnh [10]. Điều trị cho cả hai nhóm được tiến hành bởi một chuyên gia liệu pháp lời nói. Nghiên cứu này cho thấy sự cải thiện nhiều hơn về các triệu chứng ho, thở, giọng nói và đường thở trên ở nhóm điều trị so với nhóm chứng. Nghiên cứu này được lặp lại bởi một nhóm nghiên cứu khác khoảng một thập kỷ sau đó và sử dụng một thiết kế nghiên cứu tương tự [11]. Nghiên cứu này, cũng có sự tham gia của các nhà vật lý trị liệu trong việc điều trị, cho thấy chất lượng cuộc sống được cải thiện và giảm tần suất ho kéo dài đến 3 tháng. Kết quả của những nghiên cứu này cho thấy rằng can thiệp hành vi đối với chứng ho mạn tính có thể có hiệu quả.

CƠ CHẾ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Các cơ chế cải thiện cơ bản sau cách tiếp cận không dùng thuốc đối với ho vẫn chưa được hiểu đầy đủ [1]. Liệu pháp lời nói là đa phương thức [12] và nhắm vào cả kích ứng thanh quản và kiểm soát có chủ ý các triệu chứng ho. Quá trình điều trị đã được tiêu chuẩn hóa để có thể nhân rộng giữa các nhà trị liệu [10, 11]. Mặc dù vậy, vẫn chưa biết yếu tố nào là hiệu quả nhất, liệu chúng có thể có hiệu quả riêng biệt hay không hay liệu các thành phần cụ thể có cần được nhấn mạnh đối với một số cá nhân nhất định hay không.

Sự hiểu biết của chúng tôi về sinh lý học của ho làm sáng tỏ một số cơ chế để điều trị ho thành công. Bệnh nhân bị ho mạn tính tăng nhạy cảm với các kích thích mức độ thấp cũng như nhạy cảm với các tác nhân không gây ho như nói chuyện hoặc không khí lạnh. Ho mạn tính có liên quan đến sự bất thường của các đường dẫn truyền thần kinh [13, 14] với sự tăng nhạy cảm ở ngoại vi và trung ương [15-18]. Quá mẫn ngoại vi (dây thần kinh cảm giác ho) và trung ương (thân não và các trung tâm cao hơn) [14]. Tăng quá mẫn khiến các kích thích vô hại hoạt hóa đường hướng tâm của phản xạ ho. Con đường hướng tâm đi vào hai nhân hành tủy, nhân của đường đơn độc (solitary tract) và nhân paratrigeminal, và được coi là một sự thúc đẩy cơn ho thông qua vỏ não.

Ho có thể là phản xạ hoặc dưới sự kiểm soát theo ý muốn, cái sau phụ thuộc vào nhận thức về sự thúc đẩy cơn ho, điều này cho phép bắt đầu hoặc ức chế ho một cách có chủ ý. Sự ức chế trung ương của ho bị suy giảm trong ho mạn tính. Do đó, ho thường xuyên sẽ làm trầm trọng thêm sự quá mẫn của thanh quản đến mức quá trình này trở nên lặp đi lặp lại. Ngoài quá mẫn thanh quản, nhạy cảm với phản xạ ho và tăng cường sự thúc đẩy cơn ho [19], đáp ứng vận động của thanh quản được tăng cường bằng chứng là tăng tần số ho và tăng co thắt thanh quản trong quá trình hô hấp và phát âm dẫn đến khó thở và khó phát âm [19]. Tăng đáp ứng vận động của thanh quản cũng có thể là kết quả của việc giảm sự hoạt hóa của mạng lưới não ức chế ho [15].

Có ba cơ chế hoạt động có thể có đối với các phương pháp tiếp cận không dùng thuốc: giảm quá mẫn, cải thiện khả năng kiểm soát vận động thanh quản và tăng cường sự hoạt hóa của mạng lưới ức chế ho trung ương. Ho do quá mẫn đã được chứng minh là giảm sau khi điều trị bằng liệu pháp lời nói [20]. Ngược lại, các nghiên cứu khác về điều trị bằng chất điều hòa thần kinh không cho thấy sự thay đổi đáng kể trong ho do quá mẫn so với giả dược, điều này cho thấy rằng các phương pháp điều trị này có các mục tiêu cơ chế khác nhau. Liệu pháp lời nói cũng liên quan đến những thay đổi ở bệnh nhân bị quá mẫn thanh quản [21], mặc dù mối quan hệ giữa quá mẫn thanh quản và ho do quá mẫn cần được thăm dò thêm.

Liệu pháp lời nói cũng nhằm mục tiêu kiểm soát sự căng cơ và vận động của thanh quản, và việc sờ nắn cơ thanh quản trong quá trình đánh giá giọng nói thường được thực hiện. Nhiều kỹ thuật trị liệu lời nói nhằm mục đích giảm căng cơ thanh quản bên trong và bên ngoài, có thể xuất hiện khi nghỉ ngơi hoặc trong khi phát âm. Trị liệu cũng nhằm mục đích tăng cường khả năng kiểm soát có chủ ý đối với ho và đáp ứng với sự thúc đẩy cơn ho bằng cách thay thế hành vi ho thành một phản ứng cạnh tranh và giảm tiếp xúc với các kích thích gây khó chịu. Một nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng có tới 69% bệnh nhân bị ho mạn tính có cử động gấp thanh quản nghịch lý trên nội soi thanh quản điển hình của ILO [22], và co thắt thanh quản có thể là dấu hiệu báo trước của các đợt ho. Liệu pháp thúc đẩy sự kiểm soát có chủ ý của việc dạng nếp gấp thanh quản nhiều hơn bằngc ách nhắm vào ILO cùng tồn tại.

Liệu pháp lời nói có thể tăng cường sự hoạt hóa của mạng lưới ức chế ho trung ương bằng cách thay đổi khả năng kiểm soát của vỏ não đối với ho. Ho do phản xạ thúc đẩy không chỉ là phản ứng phản xạ qua trung gian thân não đối với sự kích thích của đường thở, mà còn đòi hỏi sự hỗ trợ tích cực của các vùng vỏ não, và được điều hòa thêm bởi các quá trình ức chế bậc cao riêng biệt [23]. Hoạt động của mạng lưới não ức chế ho bị suy giảm trong ho mạn tính đã được chứng minh bằng fMRI, và giảm hoạt hóa của mạng lưới ức chế ho tương quan với giảm khả năng ức chế ho [15, 24]. Các nghiên cứu fMRI đã chỉ ra rằng việc hít phải capsaicin gây ra cảm giác muốn ho, do đó đòi hỏi phải tăng cường ức chế hành vi ho khi cường độ kích thích tăng lên. Sự thôi thúc ho này có liên quan đến sự hoạt hóa ở nhiều vùng não khác nhau bao gồm vỏ não thùy đảo, vỏ não đai trước-giữa, vỏ não cảm giác sơ cấp, vỏ não trán ổ mắt, vùng vận động bổ sung và tiểu não [25]. Sự thúc đẩy cơn ho có thể được đáp ứng lại bằng cách tránh hoặc kiềm chế cơn ho [1], thực hiện một chiến lược để giảm cảm giác muốn ho hoặc tạo ra cơn ho. Có thể những quá trình tương tự này tham gia vào quá trình ức chế ho có chủ ý sau khi can thiệp không dùng thuốc.

KHI NÀO NÊN SỬ DỤNG CÁC PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN KHÔNG DÙNG THUỐC CHO HO MẠN TÍNH?

Các phương pháp tiếp cận không dùng thuốc đối với ho mạn tính thường được sử dụng khi ho kháng trị với thuốc, tức là ho vẫn kéo dài mặc dù điều trị theo hướng dẫn. Bằng chứng duy nhất cho việc điều trị không dùng thuốc là ở những bệnh nhân bị ho kháng trị hơn là ở quần thể ho mạn tính rộng hơn. Cách làm này có phù hợp không?

Các phương pháp tiếp cận không dùng thuốc không nên được coi là phương pháp điều trị đầu tiên cho chứng ho do các bệnh nội khoa nghiêm trọng như ung thư phổi, bệnh tim, hít phải dị vật hoặc hen không kiểm soát được. Những người thực hành các phương pháp tiếp cận không dùng thuốc có thể khác nhau về kiến thức của họ về các quá trình bệnh này và thường không đủ trình độ thích hợp để chẩn đoán hoặc điều trị. Bắt tay vào các phương pháp tiếp cận không dùng thuốc mà không xem xét các bệnh lý nghiêm trọng có thể làm trì hoãn việc chẩn đoán và điều trị thích hợp các tình trạng bệnh lý tiềm ẩn.

Trong khi điều trị thuốc là cần thiết trước các phương pháp tiếp cận không dùng thuốc, mức độ điều trị thuốc cần được xem xét. Một số tình trạng bệnh lý liên quan đến ho, chẳng hạn như viêm mũi xoang hoặc GERD không nguy hiểm đến tính mạng. Những tình trạng này cần được kiểm tra và điều trị ở mức độ nào trước khi xem xét các phương pháp tiếp cận không dùng thuốc? Bệnh nhân bị ho mạn tính có thể bị trì hoãn tiếp cận điều trị với nhiều xét nghiệm và sự hội chẩn dẫn đến sự thất vọng của bệnh nhân. Một nghiên cứu báo cáo thời gian ho trung bình lên đến 37 tháng trước khi liệu pháp lời nói được thực hiện, và ngay khi bắt đầu, nó đã thành công ở 87% bệnh nhân [2]. Thời gian ho và các tác dụng phụ tiêu cực liên quan có thể đã giảm đáng kể ở những bệnh nhân này nếu được chuyển sang liệu pháp lời nói sớm hơn.

Phương pháp tiếp cận không dùng thuốc có ưu điểm là tương đối ít tác dụng phụ và tương đối có hiệu quả-chi phí. Việc đào tạo đã được tiêu chuẩn hóa và nhiều bác sĩ chuyên về liệu pháp lời nói trên khắp thế giới có thể thực hiện phương pháp điều trị. Mặc dù vậy, các phương pháp tiếp cận không dùng thuốc đã không được đưa vào các guidelines về ho một cách phổ biến.

Các phương pháp tiếp cận không dùng thuốc đối với ho thứ phát do bệnh đường thở dưới chưa được nghiên cứu chính thức. Ho có thể là thứ phát của các bệnh đường thở dưới như ung thư phổi, xơ nang, xơ phổi vô căn và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Hơn nữa, ho rất quan trọng để làm thông đường thở trong các bệnh như giãn phế quản và xơ nang. Tuy nhiên, có thể ho có thể trở nên tăng chức năng hoặc quá mẫn cảm trong các bệnh đường hô hấp dưới này, đặc biệt là đối với thành phần bị kích thích khô của ho. Điều trị có thể khuyến khích ho để làm long đờm nhưng áp dụng các chiến lược ức chế ho đối với ho khan do khó chịu. Mặc dù cách tiếp cận này nghe có vẻ hợp lý, nhưng dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả còn hạn chế. Hơn nữa, cần nhấn mạnh rằng phương pháp tiếp cận không dùng thuốc là phương pháp điều trị triệu chứng và điều trị bổ sung bệnh lý nền của đường thở dưới là rất quan trọng.

SỰ KẾT HỢP CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN KHÔNG DÙNG THUỐC

Các phương pháp tiếp cận không dùng thuốc có thể được kết hợp với các phương pháp điều trị khác. Một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh sự kết hợp của liệu pháp lời nói và 300 mg pregabalin với sự kết hợp của liệu pháp lời nói và giả dược [26]. Kết quả cho thấy sự cải thiện tần suất ho, chất lượng cuộc sống của ho, mức độ ho và độ nhạy phản xạ ho ở cả hai nhóm; tuy nhiên, chất lượng cuộc sống và mức độ ho được cải thiện nhiều hơn ở nhóm kết hợp liệu pháp lời nói và pregabalin [26]. Liệu pháp lời nói cho ho có thể được coi là một phương pháp hỗ trợ trong các nghiên cứu về phương pháp điều trị dược lý mới.

Slovarp cũng đã nghiên cứu giải mẫn cảm bằng cách sử dụng capsaicin trong năm đối chứng khỏe mạnh trong năm đến sáu lần điều trị. Những người tham gia được tiếp xúc với liều lượng tăng dần của capsaicin dạng khí dung trong khi thực hiện đồng thời các chiến lược ức chế hành vi ho. Nghiên cứu này cho thấy sự cải thiện ở C2 và C5 trong quá trình điều trị [27]. Những kết quả này cho thấy một vai trò tiềm năng để kết hợp giải mẫn cảm với các can thiệp không dùng thuốc; tuy nhiên vẫn cần nghiên cứu thêm để xác nhận lợi ích của liệu pháp.

KẾT LUẬN

Các phương pháp điều trị ho mạn tính không dùng thuốc rất hữu ích cho những bệnh nhân bị ho kéo dài mặc dù đã được điều trị thuốc. Các phương pháp điều trị này là một biện pháp hỗ trợ chứ không phải thay thế cho điều trị thuốc mặc dù mức độ điều trị thuốc cần được cân nhắc thêm trước khi xem xét liệu pháp lời nói. Các cơ chế cải thiện cơ bản vẫn chưa được hiểu đầy đủ nhưng có khả năng liên quan đến việc giảm quá mẫn thanh quản, cải thiện khả năng kiểm soát ho của vỏ não và cải thiện khả năng kiểm soát vận động của thanh quản.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP