ĐẠI CƯƠNG
Kỹ thuật cắt khối u trong lòng khí phế quản bằng điện đông cao tần qua nội soi ống cứng là một kỹ thuật can thiệp điều trị nhằm loại bỏ các khối u của đường dẫn khí lớn. Phương pháp này sử dụng hiệu ứng nhiệt của dòng điện cao tần để đốt cháy và tiêu hủy khối u giải phóng sự cản trở cơ học đường dẫn khí cải thiện sự thông khí của người bệnh. Các dòng điện cao tần truyền qua tổ chức được thu lại bởi một điện cực trung tính.
Nhiệt đông với dòng điện cao tần có 2 ứng dụng chính trong nội soi đó là gây đông tổ chức để cầm máu và cắt mô.
Sử dụng đốt điện cao tần mang lại lợi ích khá lớn mà đầu đốt điện thông thường không có được. Đầu đốt điện cao tần khi sử dụng cho diện tác động nhiệt hẹp, do vậy kiểm soát được diện tổn thương, trong khi đó đầu đốt điện thông thường cho diện tổn thương nhiệt khá rộng do vậy nguy cơ gây thủng khí quản và gây tổn thương cấu trúc gần kề cao hơn. Chính vì vậy trên thế giới hiện nay chỉ áp dụng đầu đốt điện cao tần hoặc đốt lazer để loại bỏ các khối u trong lòng khí phế quản
CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có các khối u sùi lành tính hay ác tính, nguyên phát hay thứ phát trong lòng khí phế quản.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định đối với nội soi phế quản ống cứng
Rối loạn tim mạch: phình tách động mạch chủ, tăng áp lực động mạch phổi nặng, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim < 1 tháng, rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp chưa kiểm soát được.
Rối loạn đông cầm máu (giảm tiểu cầu, xơ gan các bệnh ưa chảy máu….).
Suy hô hấp cấp nặng, hen phế quản chưa kiểm soát được.
Tăng áp lực nội sọ.
Nguy cơ dị ứng với các thuốc gây tê, gây mê.
Suy gan, suy thận nặng, suy tim nặng.
Chống chỉ định đối với kỹ thuật
Tổn thương u ở bên ngoài khí phế quản gây đè ép khí phế quản.
Các tổn thương sùi lân cận stent kim loại hoặc bằng nhựa nội khí phế quản.
Người bệnh có mang máy tạo nhịp nhân tạo (pace marker): máy có thể bị ảnh hưởng và bị hỏng.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Kíp thực hiện: 1 bác sĩ chuyên khoa hô hấp biết nội soi phế quản ống cứng và 1 điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên có kinh nghiệm phụ soi.
Kíp gây mê: 1 bác sĩ và 1 điều dưỡng.
Phương tiện
Dụng cụ
Hệ thống nội soi phế quản ống cứng: 01 bộ. -Hệ thống nội soi phế quản ống mềm: 01 bộ.
Nguồn tạo dòng có tần số cao: 01.
Điện cực trung tính: 01 chiếc.
Sonde đốt điện cứng.
Máy monitoring, máy hút dịch.
Bơm tiêm 20ml, bơm tiêm 5ml.
Thuốc
Natriclorua 0,9% x 1000ml.
Các thuốc gây tê: Xylocain, lidocain....
Các thuốc giãn phế quản, corticoides.
Các thuốc chống sốc.
Người bệnh
Được giải thích trước về kỹ thuật.
Người bệnh và gia đình ký cam kết làm thủ thuật.
Đôi khi phải mở khí quản trước khi đốt hoặc cắt u trong trường hợp khối u khí quản lớn.
Để bảo đảm an toàn khi tiến hành phương pháp nhiệt đông trong nội soi điều trị một số điều cần phải làm:
Cách ly người bệnh với bàn soi bằng các phương tiện cách điện như đệm mút hoặc chăn.
Tất cả các phương tiện làm việc đều phải khô.
Không được để sót lại bất cứ vật gì có khả năng dẫn điện trên người bệnh khi thực hiện thủ thuật này.
Điện cực trung tính được đặt vào chi gần với bên sẽ tiến hành thủ thuật (nếu tiến hành bên phải thì điện cực trung tính ở bên phải) cũng tương tự đối với bên trái.
Hồ sơ bệnh án
Các xét nghiệm trước soi: công thức máu, đông máu cơ bản, khí máu, AST, ALT, creatinin, điện giải đồ, bilirubin, glucose, nhóm máu, X quang phổi, cắt lớp vi tính phổi, điện tim, chức năng hô hấp.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ và các xét nghiệm của người bệnh
Kiểm tra người bệnh
Tên, tuổi, mạch, nhiệt độ, huyết áp, khám tim phổi.
Thực hiện kỹ thuật
Bước 1: tư thế người bệnh nằm ngửa, sau khi người bệnh đã được gây mê, đặt ống nội soi cứng với kích cỡ phù hợp với người bệnh (thực hiện quy trình nội soi phế quản ống cứng).
Bước 2: dùng ống nội soi phế quản ống mềm để kiểm tra lại mức độ tổn thương để xác định phương pháp đốt hoặc cắt hoặc phối hợp cả 2.
Bước 3:
Dùng điện cực đốt cứng để đốt hoặc cắt (cường độ dòng điện để đốt là 40watt, để cắt: 60watt). Nếu thực hiện đốt thì đưa chương trình bên cắt về số 0 và khi cắt thì đưa chương trình bên đốt về số 0. Thực hiện đốt hoặc cắt chỉ ở mức một nửa vòng sụn để tránh bị hẹp lại sau đốt.
Cần kiểm tra bằng mắt thường xuyên tổn thương đang được phá huỷ.
Không gây tổn thương cho sụn vách khí phế quản, phương tiện làm việc.
Điện cực phải được đẩy xa cách đầu ống soi ít nhất 2cm để an toàn cho ống soi.
Đầu bọc kim loại của sonde điện cực không được tiếp xúc với đầu ống soi để tránh dò điện ra người bệnh.
Nguồn điện được nối với một bàn đạp để điều chỉnh và khống chế nhiệt độ 70-100oC. Người thực hiện có thể ngắt đóng theo ý muốn.
Cần phải lau chùi đầu điện cực sau một vài lần áp vì các mẩu tổ chức nơi tổn thương dính vào đầu điện cực sẽ cản trở dòng điện.
Người thực hiện có thể tiến hành đốt tổn thương cho đến khi nào đạt được kết quả mong muốn.
Bước 4: dùng kìm sinh thiết cứng để cắt và gắp các tổ chức u đã bị đốt cháy ra ngoài sau mỗi lần đốt hoặc cắt.
Bước 5: sau khi đã cắt hoặc đốt hết khối u, dùng ống soi mềm kiểm tra lại nếu đã khai thông được khí hoặc phế quản thì rút ống soi cứng, để người bệnh nằm tại bàn mổ 15 phút để theo dõi đề phòng các diễn biến xấu.
THEO DÕI
Xét nghiệm sau thủ thuật
X quang phổi, điện tâm đồ.
Khí máu động mạch.
CTM, điện giải đồ, AST, ALT, creatinin, glucose, bilirubin.
Theo dõi điều trị sau thủ thuật
Bù điện giải: đặc biệt là kali nếu thiếu.
Khí dung hoặc truyền salbutamol, khí dung pulmicort, corticoide tĩnh mạch, kháng sinh.
CÁC TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Choáng do dò điện.
Bỏng cho thầy thuốc, người bệnh
Do không tôn trọng các các quy định.
Viêm phổi bên đối diện với bên tổn thương
Do hít phải các mảnh tổ chức.
Có khi suy hô hấp do thể trạng người bệnh không tốt.
Chảy máu
Do trong trường hợp khối u có tăng sinh mạch máu, khi đưa dụng cụ vào, va chạm gây vỡ mạch ngay khi tiến hành thủ thuật.
Có thể chảy máu sau vài ngày:
Do chảy máu tái phát ở người bệnh có tổn thương u carcinoide.
Do tổ chức đốt trước đó hoại tử nay được tống ra ngoài, kèm theo vỡ mạch và loét
Cháy:
Trong phế quản do khi thực hiện thủ thuật quên tắt oxy nền gây cháy. Cháy xảy ra khi dùng mode Coagulation force hoặc đốt cắt trong khi hàm lượng oxy ở khí hít thở ≥ 40%.
Cháy các dụng cụ phế quản bằng silicon khi đốt tổn thương sát bên cạnh (đặt Stent khí phế quản).
Thủng khí quản, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất do thao tác đốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Ngô Quý Châu "Nội soi phế quản", Nhà xuất bản Y học, 2012.
Ngô Quý Châu, Hoàng Hồng Thái, Nguyễn Thanh Hồi, Nguyễn Quốc Anh, Trần Đăng Luân, Lê Công Định, J.P. Homasson. (2006). "Kỹ thuật điện đông cao tần giải phóng tắc nghẽn khí quản tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai". Tạp chí Y học lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai. 11, 124-128
Machado R, Mehta A.C (2004). "Endobronchial electrocautery". Flexible bronchoscopy. Black well Science, 2nd edition. 185 - 190.
van Boxem T.J, Westerga J, Ben J.W.V, Postmus P.E, Sutedja T.G. (2000). "Tissue effects of bronchoscopic electrocautery. Bronchoscopic appearance and histologic changes of bronchial wall after electrocautery". Chest; 117:887– 891.
Homasson (2003), fibroscopie bronchique, interventionnelle, Encycl Med Chir, AKOS Encyclopedie Pratique de Medecine, 6-0975.
Jonh F. Murray, Jay A. Nadel"Textbook of respiratory medicine 5th edition", W.B Saunders company, 2010.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
