✴️ Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Siêu âm đánh giá tử cung không mang thai (Phần 1)

GIỚI THIỆU

Siêu âm là phương tiện hình ảnh tối ưu nhất để đánh giá tử cung. Siêu âm nên được chỉ định đầu tiên khi bệnh nhân có những triệu chứng gợi ý bất thường ở tử cung hoặc các cơ quan lân cận. Siêu âm tử cung có thể thực hiện qua ngã bụng hoặc ngã âm đạo, việc lựa chọn chỉ định dựa vào bệnh lý của tử cung. Ngoại trừ các khối u tử cung to vượt ra khỏi vùng chậu thì siêu âm ngã âm đạo được ưa chuộng hơn vì có độ phân giải cao và gần với các cơ quan vùng chậu hơn, giúp hiển thị hình ảnh giải phẫu siêu âm của tử cung tốt hơn. Hơn nữa, siêu âm với đầu dò âm đạo cho phép tiếp xúc trực tiếp với các mô vùng chậu, vì vậy có thể phát hiện cảm giác đau hoặc khó chịu của bệnh nhân trong quá trình thăm khám, từ đó liên hệ các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân với các dấu hiệu trên siêu âm. Khi không thể thực hiện siêu âm ngã âm đạo được thì có thể dùng ngã trực tràng (transrectal) hoặc ngã môi bé (translabial). Trong chương này sẽ thảo luận và minh họa về các phương thức siêu âm tử cung không mang thai bình thường, các dị dạng tử cung và nội mạc tử cung thường gặp nhất.

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

Siêu âm đánh giá tử cung phần lớn được thực hiện qua ngã âm đạo vì vậy bệnh nhân nên đi tiểu sạch trước khi siêu âm để bàng quang trống. Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa với hai chân co lại và tầng sinh môn nằm sát mép dưới bàn siêu âm để người thực hiện có thể thao tác dễ dàng với đầu dò âm đạo. Hình ảnh được hiển thị ở chế độ thời gian thực. Cần có sự hiện diện của người thứ 3 trong suốt quá trình siêu âm. Khi thực hiện siêu âm ngã bụng, bàng quang bệnh nhân phải căng để đẩy ruột non ra khỏi vùng cần khảo sát. Cần có phiếu chỉ định siêu âm cung cấp đầy đủ các thông tin lâm sàng cần thiết để việc thực hiện siêu âm chính xác và phù hợp (1). Xem chương 13 để biết thêm chi tiết về kỹ thuật siêu âm qua ngã âm đạo. Các chỉ định siêu âm vùng chậu được liệt kê trong Bảng 11.1.

KỸ THUẬT KHẢO SÁT

Siêu âm tử cung qua ngã âm đạo thường được bắt đầu bằng mặt cắt dọc giữa (midsagittal). Hình ảnh thu được bằng cách đưa đầu dò vào vòm trên âm đạo với điểm đánh dấu ở vị trí 12 giờ (Hình 11.1). Trong hình Hình 11.2, chúng ta quan sát được đáy, eo và cổ tử cung và đo chiều dài tử cung từ đáy đến lỗ ngoài cổ tử cung. Tương tự, bề dày (bề cao) của tử cung (đường kính trước sau) được đo từ thành trước đến thành sau tử cung vuông góc với chiều dài tử cung (Hình 11.2). Mặt cắt dọc giữa này cũng cho phép đánh giá và đo nội mạc tử cung. Cần lưu ý bề dày nội mạc, các bất thường khu trú và sự hiện diện của dịch trong lòng tử cung. Đo nội mạc bao gồm phần trước và phần sau trừ đi lớp dịch trong lòng tử cung (nếu có) (Hình 11.3). Đánh giá và đo nội mạc chính xác đặc biệt quan trọng trong trường hợp có xuất huyết tử cung. Khi đo nội mạc dày trên siêu âm, cần phải đo ở mặt phẳng dọc giữa, toàn bộ đường nội mạc quan sát được từ vùng đáy tử cung đến cổ trong, đo phần dày nhất, hình ảnh được phóng to và rõ ràng (Hình 11.3). Xoay đầu dò 90 độ ngược chiều kim đồng hồ (nhằm duy trì định hướng chính xác) cho phép hiển thị trục ngang của tử cung. Người thực hiện siêu âm nên quét đầu dò theo hướng từ trên xuống dưới cho đến khi thu được hình ảnh tử cung rộng nhất theo trục ngang (Hình 11.4). Từ mặt cắt ngang rộng nhất có thể đo được bề rộng lớn nhất của tử cung (Hình 11.4)

Hình 11.1: Bước đầu tiên trong siêu âm qua ngã âm đạo. Lưu ý rằng đầu dò được đưa vào âm đạo với điểm đánh dấu (transducer marker) ở vị trí 12 giờ. Mô hình được sử dụng để minh họa.

Hình 11.2: Mặt cắt dọc giữa tử cung cho thấy đáy (Fundus), eo (Isthmus), cổ tử cung (Cervix) và bàng quang (Bladder) xẹp ở phía trước. Ở mặt cắt này đo được chiều dài tử cung (Ut-L) và chiều cao tử cung Ut-H).

Hình 11.3: Đo bề dày nội mạc tử cung. Lưu ý rằng bề dày nội mạc được đo ở chỗ dày nhất và ở mặt cắt dọc giữa (Midsagittal plane) tử cung.

Hình 11.4: Mặt cắt ngang tử cung ở vị trí có đường kính rộng nhất. Ở mặt cắt này đo được chiều rộng tử cung (Ut-W).

Trong mỗi lần siêu âm, nên đánh giá kích thước tử cung (bao gồm cả nội mạc), hình dạng và chiều hướng tử cung. Các bất thường của cổ tử cung, nội mạc và cơ tử cung nên được đánh giá và ghi nhận lại. Các phương thức hình ảnh hỗ trợ như Doppler xung và Doppler màu có thể giúp phát hiện thêm những dấu hiệu bất thường. Đẩy nhẹ nhàng đầu dò kết hợp với ấn trên bụng bệnh nhân theo hướng ngược lại để tìm các triệu chứng gợi ý viêm nội mạc tử cung, lạc nội mạc tử cung hoặc viêm nhiễm vùng chậu. Động tác này cũng cho phép đánh giá độ di động của tử cung trong trường hợp dính hoặc sẹo. Siêu âm bơm nước buồng tử cung (Sonohysterography, Hydrosonography) có thể giúp đánh giá lòng tử cung trong trường hợp nghi ngờ có bất thường (2) (Hình 11.5). Siêu âm bơm nước buồng tử cung được thực hiện bằng cách đưa một catheter nhựa vô trùng mỏng (catheter bơm tinh trùng hoặc ống nuôi ăn nhỏ), có gắn ống tiêm chứa nước muối vô trùng, đưa ống thông vào buồng tử cung qua kênh cổ tử cung (Hình 11.6). Các tác giả khuyến cáo thực hiện thủ thuật trong giai đoạn tăng sinh của chu kỳ để tránh tử cung có thai và nội mạc tử cung mỏng. Một số khuyến cáo khác bao gồm lau lỗ ngoài cổ tử cung bằng dung dịch sát khuẩn trước khi đưa catheter vào buồng tử cung nhằm hạn chế nguy cơ nhiễm trùng và rửa catheter bằng nước muối để tránh bơm khí vào buồng tử cung làm che khuất tầm nhìn. Catheter được đưa dễ dàng qua lỗ trong cổ tử cung trong hầu hết các trường hợp, tuy nhiên khi gặp cổ tử cung chít hẹp thì dùng kẹp (tenaculum) kéo thẳng cổ tử cung và nong bằng ống nhỏ giúp mở rộng kênh cổ tử cung. Các tác dụng phụ của siêu âm bơm nước lòng tử cung rất hiếm xảy ra bao gồm: nguy cơ viêm nội mạc tử cung khoảng 1%, co thắt và đau bụng 1-5% (3). Cho bệnh nhân uống Ibuprofen 1 giờ trước thủ thuật giúp hạn chế co thắt tử cung.

Hình 11.5: Hình ảnh buồng tử cung bình thường trên siêu âm bơm nước buồng tử cung cho thấy đáy (Fundus) và eo (Isthmus)

Hình 11.6: Dụng cụ cần thiết trong siêu âm bơm nước buồng tử cung bao gồm một ống tiêm (Syringe) chứa nước muối sinh lý (Normal Saline) và một catheter nhựa vô trùng (Catheter)

Khía cạnh kỹ thuật để thu được mặt phẳng trán (mid-coronal plane) của tử cung trên siêu âm 3 chiều sẽ được thảo luận trong chương này ở phần bất thường bẩm sinh ống Müller.

ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM CỦA TỬ CUNG BÌNH THƯỜNG

Tử cung là một tạng cơ nằm trong tiểu khung giữa bàng quang ở phía trước và đại-trực tràng ở phía sau. Khoảng giữa tử cung và đại-trực tràng là túi cùng sau (posterior cul-de-sac) hay còn gọi là túi cùng Douglas, đây là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc mà các dịch trong ổ bụng thường đọng ở đó. Trong độ tuổi sinh sản, nội mạc tử cung trải qua những thay đổi giải phẫu dưới tác dụng của hormon sinh dục trong suốt chu kỳ kinh nguyệt.

Như đã trình bày trong phần kỹ thuật siêu âm, chúng ta có thể đánh giá nội mạc trên mặt phẳng dọc giữa tử cung. Mặt phẳng này cho phép quan sát vùng đáy tử cung, phần lớn cơ tử cung, nội mạc tử cung, cổ tử cung, túi cùng, trực tràng và bàng quang (Hình 11.7). Việc đo đạc chiều dài, chiều sâu (cao) và chiều rộng của tử cung là một phần trong siêu âm vùng chậu. Chiều dài bình thường của tử cung ở phụ nữ chưa sanh từ 6 – 8,5 cm và 8 – 10,5 cm ở phụ nữ sanh nhiều lần (4). Chiều sâu (cao) bình thường của tử cung ở phụ nữ chưa sanh từ 2 – 4 cm và 4 – 6 cm ở phụ nữ sanh nhiều lần (4). Cắt ngang tử cung ở chỗ rộng nhất đo được từ 3 – 5 cm ở phụ nữ chưa sanh và 4 – 6 cm ở phụ nữ sanh nhiều lần (4).

Hình 11.7: Mặt phẳng đứng dọc giữa qua tử cung cho thấy đáy tử cung (Fundus), cơ tử cung (Myometrium), nội mạc tử cung (Endometrium), cổ tử cung (Cervix), túi cùng (Cul-de-sac), trực tràng (Rectosigmoid) và bàng quang (Bladder). Lưu ý rằng cơ tử cung (Myometrium) có hồi âm kém hơn nội mạc tử cung.

Một phần quan trọng trong siêu âm là mô tả hướng tử cung, điều này giúp ích trong trường hợp cần đo buồng tử cung. Hướng tử cung được mô tả ở mặt phẳng đứng dọc giữa và bệnh nhân nằm ngửa. Hai thuật ngữ dùng để mô tả hướng tử cung trong khung chậu là gập (flexion) và ngã (version). Gập là sự uốn cong của tử cung, vì vậy tử cung được gọi là gập khi có một góc giữa đoạn cổ/đoạn dưới (đoạn eo) tử cung với phần đáy tử cung. Tử cung gập trước có đoạn eo và phần đáy tạo với nhau một góc nhọn hoặc tù (<180 độ) và phần đáy tử cung sát với bàng quang (Hình 11.8). Tử cung gập sau có đoạn eo và phần đáy tử cung tạo với nhau một góc phản (>180 độ)và phần đáy tử cung sát với trực tràng (Hình 11.9). Nếu giữa đoạn eo và phần đáy tử cung không tạo góc thì tử cung được mô tả bằng từ “ngã” nghĩa là tử cung hướng toàn bộ về phía trước hoặc phía sau. Tử cung ngã trước là tử cung có phần đáy sát với bàng quang (Hình 11.10) và tử cung ngã sau là tử cung có phần đáy sát với trực tràng (Hình 11.11)

Hình 11.8: Hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo của tử cung gập trước. Lưu ý góc tù (Obtuse Angle) (<180 độ) giữa đoạn dưới tử cung (eo)/cổ (Cervix) (A) và phần đáy tử cung (Fundus) (B). Đáy tử cung nằm sát bàng quang (Bladder).

Hình 11.9: Hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo của tử cung gập sau. Lưu ý các góc phản (Reflex Angle) (>180 độ) giữa đoạn dưới tử cung (eo)/cổ (Cervix) (A) và phần đáy tử cung (Fundus) (B). Đáy tử cung nằm sát trực tràng (Rectosigmoid). Chú ý vị trí bàng quang (Bladder).

Hình 11.10: Hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo của tử cung ngã trước. Lưu ý sự vắng mặt của góc hợp bởi đoạn dưới tử cung (eo)/cổ (Cervix) (A) và phần đáy tử cung (Fundus) (B). Đáy tử cung nằm sát bàng quang (Baldder).

Hình 11.11: Hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo của tử cung ngã sau. Lưu ý sự vắng mặt của góc hợp bởi đoạn dưới tử cung (eo)/cổ (Cervix) (A) và phần đáy tử cung (B). Đáy tử cung (Fundus) nằm sát trực tràng (Rectosigmoid). Chú ý vị trí của bàng quang (Bladder).

Cơ tử cung được cấu tạo bởi một lớp cơ trơn đồng nhất và các mạch máu. Trên siêu âm cơ tử cung bình thường có hồi âm kém hơn so với nội mạc tử cung (Hình 11.7). Cơ tử cung có thể được chia thành 3 lớp; lớp trong cùng còn gọi là lớp chuyển tiếp (junctional layer) tiếp giáp với nội mạc tử cung, hồi âm kém và mỏng, lớp giữa dày và đồng nhất và lớp ngoài cùng hồi âm kém và mỏng (Hình 11.12). Các mạch máu hình cung nằm giữa lớp ngoài và lớp giữa cơ tử cung.

Nội mạc tử cung có sự thay đổi đáng kể trong suốt chu kỳ kinh nguyệt (5,6). Về phương diện giải phẫu, nội mạc tử cung được chia thành 2 lớp: lớp chức năng ở trong sẽ bong ra khi hành kinh và lớp đáy ở ngoài tiếp giáp với lớp chuyển tiếp của cơ tử cung. Về phương diện siêu âm, ở giai đoạn ngay sau khi hành kinh, nội mạc tử cung xuất hiện dưới dạng một đường hồi âm mỏng từ 3 – 8mm (Loại A) (Hình 11.13). Dưới sự ảnh hưởng của nồng độ estrogen ngày càng tăng được tiết ra từ các nang noãn, nội mạc tử cung tăng sinh và dày lên. Siêu âm nội mạc tử cung ở giai đoạn này cho hình ảnh 3 lớp với lớp trước và lớp sau hồi âm kém ngăn cách bởi một đường hồi âm dày ở giữa (Loại B). Ở cuối giai đoạn tăng sinh gần thời điểm rụng trứng, nội mạc tử cung dày khoảng 8 – 12mm với hình ảnh 3 lớp đặc trưng (Loại C), (Hình 11.14). Sau khi rụng trứng, dưới sự ảnh hưởng của progesterone tiết ra từ hoàng thể nội mạc tử cung mất đi hình ảnh 3 lớp đặc trưng và có hồi âm dày đồng nhất (Loại D) (Hình 11.15).

Hình 11.12: Siêu âm đầu dò âm đạo cắt ngang tử cung cho thấy 3 lớp cơ tử cung (Myometrium). Lưu ý lớp trong (Inner) mỏng và hồi âm kém tiếp giáp với lớp giữa (Middle) dầy đồng âm và lớp ngoài (Outer) thì hồi âm tương đối kém so với lớp giữa. Lưu ý các mạch máu hình cung (Arcuate Vessels) nằm giữa lớp ngoài và lớp giữa cơ tử cung.

Hình 11.13: Siêu âm đầu dò âm đạo mặt cắt dọc tử cung ở giai đoạn ngay sau khi hành kinh.

Lưu ý nội mạc tử cung (Endometrium) mỏng. Cổ tử cung (Cervix) được gắn nhãn để định hướng hình ảnh. Hình ảnh do BS Bernard Benoit cung cấp.

Hình 11.14: Siêu âm đầu dò âm đạo mặt cắt dọc tử cung ở cuối giai đoạn tăng sinh, gần giai đoạn rụng trứng của chu kỳ kinh nguyệt. Lưu ý nội mạc tử cung (Endometrium) dày với 3 lớp rõ rệt. Cổ tử cung (Cervix) được gắn nhãn để định hướng hình ảnh. Hình ảnh do BS Bernard Benoit cung cấp.

Hình 11.15: Siêu âm đầu dò âm đạo mặt cắt dọc tử cung ở giai đoạn sau rụng trứng của chu kỳ kinh nguyệt. Lưu ý toàn bộ nội mạc tử cung (Endometrium) hồi âm dày đồng nhất mất cấu trúc 3 lớp. Cổ tử cung (Cervix) được gắn nhãn để định hướng hình ảnh. Hình ảnh do BS Bernard Benoit cung cấp.

Cổ tử cung có thể chia thành phần trong âm đạo hay cổ ngoài (ectocervix), kênh cổ (endocervix canal) và cổ trong (endocervix). Cổ tử cung được đánh giá tốt nhất với siêu âm qua ngã âm đạo. Để hiển thị hình ảnh đầy đủ thực hiện lát cắt đứng dọc giữa và kéo lui nhẹ nhàng đầu dò cho đến khi thấy được toàn bộ cổ tử cung. Tránh ấn đầu dò vì động tác này sẽ làm cổ tử cung méo mó. Trên siêu âm, mô cổ tử cung đồng nhất giống như cơ tử cung và không chịu ảnh hưởng bởi sự thay đổi của nội tiết (7). Thỉnh thoảng có thể thấy những nang Naboth cổ tử cung (Hình 11.6).

Hình 11.16: Hình cắt dọc cổ tử cung trên siêu âm ngã âm đạo. Lưu ý nang Naboth (Nabothian Cyst) thường hiện diện như một nang echo trống ở cổ tử cung.

Xem tiếp: Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Siêu âm đánh giá tử cung không mang thai (Phần 2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp