✴️ Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Siêu âm đánh giá tử cung không mang thai (Phần 2)

LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG (ADENOMYOSIS)

Lạc nội mạc trong cơ tử cung là một bệnh lý phổ biến gây ảnh hưởng chủ yếu ở những phụ nữ trong giai đoạn muộn của độ tuổi sinh sản. Tần suất khoảng 30% phụ nữ nói chung và có khi đến 70% mẫu mô cắt tử cung tùy vào định nghĩa (8). Lạc nội mạc trong cơ tử cung được định nghĩa là sự hiện diện của tuyến nội mạc tử cung và chất nền trong cơ tử cung gây phản ứng phì đại và tăng sản mô cơ tử cung xung quanh.

Phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng. Các triệu chứng của lạc nội mạc trong cơ tử cung bao gồm thống kinh, đau khi giao hợp, đau vùng chậu mạn tính và rong kinh rong huyết. Lạc nội mạc trong cơ tử cung hầu hết lan tỏa toàn bộ tử cung (Hình 11.17) nhưng cũng có thể biểu hiện khu trú ở một vùng của tử cung được gọi là u lạc nội mạc tử cung trong cơ (adenomyoma) (Hình 11.18). Lạc nội mạc trong cơ tử cung đôi khi kết hợp với các bệnh lý khác của tử cung như u xơ tử cung và polyp nội mạc tử cung. Chẩn đoán lâm sàng khó khăn do triệu chứng mơ hồ. Tử cung to đồng nhất (hình cầu) khi khám phụ khoa gợi ý chẩn đoán (Hình 11.17).

Hình 11.17: Siêu âm tử cung qua ngã âm đạo ở mặt cắt dọc cho thấy hình ảnh lạc nội mạc trong cơ tử cung lan tỏa. Lưu ý tử cung phì đại hình cầu, thành trước và thành sau dày không đều (mũi tên) và nhiều khoảng echo trống trong cơ tử cung (dấu hoa thị). Cổ tử cung  (Cervix) được gắn nhãn để định hướng. Xem chi tiết ở Bảng 11.2

Hình 11.18: Siêu âm tử cung qua ngã âm đạo ở mặt cắt dọc cho thấy hình ảnh lạc nội mạc trong cơ tử cung khu trú (mũi tên). Lưu ý rằng có nhiều khoảng echo  trống trong cơ  tử cung.  Xem  thêm Bảng 11.2. Cổ  tử cung (Cervix) được gắn nhãn để định hướng hình ảnh. Hình ảnh do Dr. Bernard Benoit cung cấp.

Đặc điểm siêu âm của lạc nội mạc trong cơ tử cung đã được mô tả trong y văn (9) và được liệt kê trong Bảng 11.2. Hình 11.17 đến Hình 11.19 minh họa những đặc điểm siêu âm thường gặp của lạc nội mạc trong cơ tử cung. Chẩn đoán lạc nội mạc trong cơ tử cung bằng siêu âm có ý nghĩa đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và tốt nhất nên được thực hiện qua ngã âm đạo. Trong một số trường hợp khó chẩn đoán phân biệt giữa lạc nội mạc trong cơ tử cung với u xơ tử cung, sử dụng Doppler màu hoặc Doppler xung có thể giúp ích trong chẩn đoán (10,11).

Hình 11.19: Siêu âm tử cung qua ngã âm đạo cho thấy hình ảnh lạc nội mạc trong cơ tử cung lan tỏa. Lưu ý tử cung phì đại hình cầu, thành trước và thành sau dày không đều (mũi tên), có sự hiện diện nhiều khoảng echo trống trong lớp cơ (dấu hoa thị) và cấu trúc không đồng nhất. Xem chi tiết ở Bảng 11.2

CÁC DỊ DẠNG BẨM SINH CỦA TỬ CUNG

Tỷ lệ thực sự của dị tật bẩm sinh đường sinh dục nữ chưa rõ ràng (12), có thể khoảng 8 – 10% ở những phụ nữ sẩy thai liên tiếp (13). Dị dạng bẩm sinh tử cung có liên quan đến tăng nguy cơ vô sinh, sẩy thai, sanh non, thai lưu, ngôi bất thường và mổ lấy thai (14,15). Chẩn đoán chính xác loại bất thường tử cung rất quan trọng trong lâm sàng để tiên lượng và cân nhắc khả năng phẫu thuật. Theo phân loại của Hiệp hội sinh sản Hoa Kỳ (1988) có 7 nhóm chính dựa vào sự phát triển của ống Muller và mối quan hệ với khả năng sinh sản: (1) Bất sản và thiểu sản tử cung (agenesis and hypoplasia), (2) tử cung một sừng (unicornuate uteri), (3) tử cung đôi (didelphyls uteri), (4) tử cung 2 sừng (bicornuate uteri), (5) tử cung có vách ngăn (septate uteri), (6) tử cung hình cung (arcuate uteri), (7) các dị dạng liên quan đến hội chứng phơi nhiễm diethylstilbestrol (16). Trong phân loại này, những bất thường âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng, buồng trứng và hệ niệu được mô tả riêng.

Mặt dù siêu âm 2D qua ngã âm đạo được chứng minh là một công cụ sàng lọc tốt các dị dạng tử cung với độ nhạy đến 90% (17,18), tuy nhiên vẫn còn những hạn chế trong việc chẩn đoán chính xác loại bất thường tử cung (19). Sự phát triển của siêu âm 3D giúp khảo sát tử cung ở mặt phẳng trán, điều này cho phép đánh giá chính xác nội mạc và thanh mạc vùng đáy tử cung ở nhiều mặt phẳng khác nhau nhằm phân biệt chính xác các loại dị tật tử cung (Hình 11.20).Trên siêu âm 3D ở mặt phẳng giữa trán (midcoronal plane), chúng ta có thể nhìn rõ chỗ lồi lõm của thanh mạc và nội mạc vùng đáy tử cung và đo được khoảng cách từ giữa đáy tử cung đến đường nối giữa 2 lỗ trong của 2 ống dẫn trứng (Hình 11.21). Bảng 11.3 liệt kê tiêu chí được các tác giả dùng để phân loại dị tật bẩm sinh tử cung trên siêu âm 3D.

Hình 11.20: Hình ảnh tử cung bình thường và bất thường ở mặt phẳng giữa trán trên siêu âm 3D. Lưu ý hình ảnh rõ ràng của thanh mạc và nội mạc vùng đáy cũng như đoạn dưới tử cung giúp phân biệt các dị tật ống Muller khác nhau. Xem thêm Bảng 11.3. Chỉnh sửa được sự  cho phép của Viện Siêu âm Y khoa Mỹ (18).

Hình 11.21: Hình ảnh tử cung ở mặt phẳng giữa trán trên siêu âm 3D cho thấy thanh mạc vùng đáy tử cung (Serosal fundus), nội mạc vùng đáy tử cung (Endometrial Fundus) và vị trí của 2 lỗ trong vòi trứng (hoa thị). Lưu ý rằng chỗ lõm của nội mạc vùng đáy tử cung (A) được đo từ trung điểm đường nối 2 lỗ trong vòi trứng đến điểm giữa nội mạc vùng đáy tử cung (mũi tên A). Xem thêm Bảng 11.3. Hình ảnh do  Dr. Bernard Benoit cung cấp.

Chúng tôi đã mô tả một kỹ thuật đơn giản trong siêu âm 3D tử cung ở mặt phẳng giữa trán (midcoronal plane) (21). Kỹ thuật này được gọi là kỹ thuật Z, dễ thực hiện, giảm thiểu sự phụ thuộc vào người thực hiện và tăng độ chính xác trong chẩn đoán của siêu âm 3D trong việc phát hiện các bất thường ống Muller. Bảng 11.4 tương ứng từ Hình 11.22 đến 11.26 cho thấy các bước hiển thị tử cung ở mặt phẳng giữa trán từ siêu âm 3D sử dụng kỹ thuật Z.

Hình 11.22: Hình ảnh tử cung ở nhiều mặt phẳng khác nhau trên siêu âm 3D.

Mặt phẳng A hiển thị mặt cắt tham chiếu (trường hợp này là mặt cắt dọc) và các mặt phẳng B và C hiển thị 2 mặt cắt vuông góc. Bước đầu tiên trong kỹ thuật Z là đặt điểm tham chiếu ở khoảng giữa của nội mạc tử cung trên mặt phẳng A (vòng tròn và mũi tên).

Hình 11.23: Hình ảnh tử cung ở nhiều mặt phẳng khác nhau trên siêu âm 3D (tương tự Hình 11.22).

Bước thứ 2 trong kỹ thuật Z là chỉnh trục dọc của nội mạc tử cung nằm ngang ở mặt phẳng A (mũi tên đứt đoạn) bằng cách xoay mặt phẳng A theo trục Z (mũi tên cong). Mũi tên trắng và vòng tròn thể hiện điểm tham chiếu.

Hình 11.24: Hình ảnh tử cung ở nhiều mặt phẳng khác nhau trên siêu âm 3D (tương tự Hình 11.22). Bước thứ 3 trong kỹ thuật Z là đặt điểm tham chiếu ở khoảng giữa nội mạc tử cung trên mặt cắt ngang (mặt phẳng B). Mũi tên trắng và vòng tròn thể hiện điểm tham chiếu ở mặt phẳng B.

Hình 11.25: Hình ảnh tử cung ở nhiều mặt phẳng khác nhau trên siêu âm 3D (tương tự Hình 11.22). Bước thứ 4 trong kỹ thuật Z là chỉnh trục dọc của nội mạc tử cung nằm ngang ở mặt phẳng B (mũi tên đứt đoạn) bằng cách xoay mặt phẳng B theo trục Z (mũi tên cong). Lưu ý rằng mặt cắt giữa trán (Mid-Coronal Plane) được hiển thị ở mặt phẳng C. Mũi tên trắng chỉ điểm tham chiếu ở mặt phẳng B.

Hình 11.26: Hình ảnh tử cung ở nhiều mặt phẳng khác nhau trên siêu âm 3D (tương tự Hình 11.22).

Bước cuối cùng (bước 5) của kỹ thuật Z là dùng nút xoay Z trên mặt phẳng C để hiển thị mặt cắt giữa trán theo hướng ‘truyền thống’. Hình ảnh được chỉnh sửa dưới sự cho phép của Viện Siêu âm Y khoa Hoa Kỳ (21).

Nhiều tác giả báo cáo độ chính xác cao của siêu âm 3D khi so sánh với kết quả phẫu thuật trong chẩn đoán bất thường tử cung (22,23), một vài nghiên cứu còn cho thấy độ chính xác tương đương với MRI (24). Chúng tôi khuyến cáo sử dụng siêu âm 3D trên bệnh nhân có nghi ngờ bất thường tử cung vì giá thành thấp, không có bức xạ ion, không sử dụng chất tương phản và khả năng chẩn đoán vượt trội, tránh chỉ định nội soi ổ bụng không cần thiết trong những trường hợp chắc chắn (25).

U XƠ TỬ CUNG

U xơ tử cung (Leiomyomas, Fibroids) là những khối u lành tính thường gặp nhất trong phụ khoa chiếm khoảng 20 – 30% ở phụ nữ trên 35 tuổi (26). Ở độ tuổi 50, khoảng 70% phụ nữ da trắng và hơn 80% phụ nữ da đen có ít nhất một u xơ tử cung và 15-30% trong số đó có triệu chứng (26,27). Về mặt mô học, u xơ tử cung bao gồm cơ trơn và mô liên kết, sự phát triển của u phụ thuộc vào estrogen. Sự hiện diện của sarcoma cơ tử cung (leiomyosarcoma) trong u xơ tử cung hiếm gặp, chiếm khoảng 0,2% các trường hợp. U xơ tử cung gặp nhiều hơn ở phụ nữ da đen (26), mặc dù u xơ tử cung phụ thuộc estrogen nhưng chỉ có khoảng 50% khối u có tăng kích thước trong thai kỳ. Ở phụ nữ hậu mãn kinh, u xơ tử cung thường giảm kích thước và hiếm khi gây triệu chứng lâm sàng. U xơ tử cung có vỏ bao giả (pseudocapsules) do sự chèn ép cơ tử cung xung quanh. U xơ tử cung thường nhiều u và hầu hết không có triệu chứng, được phát hiện khi khám phụ khoa định kỳ sờ thấy khối u hoặc tử cung to ra. Một số trường hợp, u xơ gây xuất huyết tử cung hoặc đau vùng chậu.

U xơ tử cung xuất phát từ lớp cơ tử cung và có thể nằm ở các vị trí giải phẫu khác nhau trong tử cung hoặc các cấu trúc xung quanh. Bảng 11.5 liệt kê các vị trí khác nhau của u xơ tử cung về mặt giải phẫu. Mức độ phát triển của u xơ vào lòng tử cung có ý nghĩa lâm sàng quan trọng giúp xác định khả năng cắt bỏ u xơ qua nội soi buồng tử cung. Thông thường, nếu u xơ tử cung nhô vào lòng tử cung từ 50% trở lên thì có thể nội soi buồng tử cung để cắt u. Hình 11.27 là sơ đồ các loại u xơ tử cung và Hình 11.28 đến 11.31 cho thấy các loại u xơ tử cung trên siêu âm.

Hình 11.27: Siêu âm qua ngã âm đạo, tử cung ở mặt cắt dọc giữa với sơ đồ hình vẽ để mô tả các vị trí giải phẫu của u xơ tử cung. 1:trong lòng tử cung (intracavitary), 2:dưới niêm mạc (submucosal) >50% nhô vào lòng tử cung, 3:dưới niêm mạc (submucosal) <50% nhô vào lòng tử cung, 4:trong cơ (intramural), 5:dưới thanh mạc (subserosal), 6:có cuống (pedunculated), 7:cạnh tử cung (parasistic).

Hình 11.28: Siêu âm tử cung qua ngã âm đạo ở mặt cắt dọc giữa cho thấy u xơ trong lòng tử cung (intracavitary leiomyoma) (mũi tên). Đáy tử cung (Fundus) được gắn nhãn để định hướng hình ảnh. Xem Bảng 11.6 về đặc điểm siêu âm.

Hình 11.29: Siêu âm tử cung qua ngã âm đạo ở mặt cắt dọc giữa cho thấy u xơ trong cơ tử cung (intramural leiomyoma) (mũi tên). Đáy tử cung (Fundus) được gắn nhãn để định hướng hình ảnh. Xem Bảng 11.6 về đặc điểm siêu âm.

Hình 11.30: Siêu âm tử cung qua ngã âm đạo ở mặt cắt dọc giữa cho thấy u xơ dưới thanh mạc (subserosal leiomyoma) (mũi tên). Đáy tử cung (Fundus) được gắn nhãn để định hướng hình ảnh. Xem Bảng 11.6 về đặc điểm siêu âm

Hình 11.31: Siêu âm tử cung qua ngã âm đạo ở mặt cắt dọc giữa cho thấy u xơ có cuống (pendunculated leiomyoma) (mũi tên) ở thành sau tử cung. Xem Bảng 11.6 về đặc điểm siêu âm.

Đặc điểm siêu âm của u xơ tử cung được liệt kê trong Bảng 11.6 và các dạng thoái hóa của u xơ tử cung được liệt kê trong Bảng 11.7. Thoái hóa Hyaline là thường gặp nhất và cho hình ảnh một vùng echo trống ở trung tâm khối u xơ (Hình 11.32).

Hình 11.32: Siêu âm qua ngã âm đạo, hình ảnh thoái hóa Hyaline của một u xơ tử cung trong cơ (Degeneration). Đáy tử cung (Fundus) được gắn nhãn để định hướng hình ảnh.

Hình 11.33: Siêu âm tử cung qua ngã âm đạo ở mặt cắt dọc giữa cho thấy u xơ tử cung dưới thanh mạc (mũi tên). Lưu ý bóng lưng sọc vằn điển hình (venetain blinds shadowing) (đường thẳng đứt đoạn). Đáy tử cung (Fundus) được gắn nhãn để định hướng hình ảnh.

Xem tiếp: Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Siêu âm đánh giá tử cung không mang thai (Phần 3)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp