✴️ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi (P2)

Nội dung

Các điều trị khác

Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu

Liệu pháp miễn dịch có thể được lựa chọn khi dị ứng đóng một vai trò nổi trội trong hen, bao gồm hen kết hợp với viêm mũi xoang dị ứng. Hiện có 2 phương pháp được sử dụng là liệu pháp miễn dịch đặc hiệu dưới da (SCIT) và liệu pháp miễn dịch đặc hiệu dưới lưỡi (SLIT). Theo hướng dẫn của GINA, Cân nhắc phối hợp thêm SLIT ở người bệnh hen trưởng thành có mắc kèm VMDU và mẫn cảm với mạt bọ nhà với triệu chứng hen dai dẳng bất chấp điều trị kiểm soát với ICS liều thấp-trung bình và FEV1>70% dự đoán. 

Vitamin D

Bổ sung Vitamin D ở người bệnh hen với nồng độ 25(OH)D cơ bản < 25 nmol/L giúp giảm tỷ lệ đợt hen cấp đòi hỏi điều trị với OCS.  

Chỉ định chuyển tuyến trên để khám chuyên khoa.

Phần lớn bệnh nhân hen có thể được quản lý và điều trị tại y tế cơ sở. Tuy nhiên, một số trường hợp sau có thể xem xét chuyển tuyến trên để được chẩn đoán và/hoặc điều trị:

Khó chẩn đoán xác định hen.

Nghi ngờ hen nghề nghiệp.

Thường xuyên có đợt cấp hoặc hen vẫn không kiểm soát dù đã điều trị bậc 4.

Có bất kỳ yếu tố nguy cơ gây tử vong do hen như tiền sử đợt cấp phải thông khí cơ học, phản vệ, dị ứng thức ăn đã xác định.

Bằng chứng hoặc nguy cơ bị tác dụng phụ đáng kể của điều trị như phải dùng corticoid uống thường xuyên hoặc lâu dài.

Triệu chứng gợi ý biến chứng hoặc kiểu hình hen đặc biệt như bệnh hô hấp bùng phát do aspirin, nhiễm nấm aspergillus phế quản phổi dị ứng.

Giáo dục xử trí hen theo hướng dẫn và huấn luyện kỹ năng

Hen là một bệnh cần phải được điều trị lâu dài. Bệnh nhân hen nên được bác sĩ hướng dẫn và huấn luyện để có thể tự xử trí hen một cách hiệu quả.

Huấn luyện kỹ năng sử dụng hiệu quả các bình hít

Hầu hết (tới 80%) bệnh nhân hen sử dụng bình hít không hiệu quả, từ đó khiến hen được kiểm soát kém, tăng nguy cơ bị đợt cấp và tăng khả năng bị tác dụng phụ của thuốc. Thực hiện các bước sau để bảo đảm bệnh nhân sử dụng hiệu quả bình hít:

Chọn bình hít: Phù hợp nhất cho từng bệnh nhân trước khi chỉ định, xem xét hoạt chất thuốc, khả năng dùng đúng của bệnh nhân, giá thành; nếu dùng bình hít định liều (pMDI), có thể chỉ định thêm buồng đệm cho bệnh nhân không thể đồng bộ tay bóp miệng hít.

Kiểm tra kỹ thuật hít: Của bệnh nhân tại mỗi lần tái khám, nhắc bệnh nhân mang theo bình hít và yêu cầu họ hít thực tế để xem họ hít có đúng kỹ thuật không.

Sửa lỗi kỹ thuật hít: Phát hiện lỗi khi hít của bệnh nhân, minh họa lại bước đó, yêu cầu bệnh nhân thực hiện lại để bảo đảm bệnh nhân đã sửa được lỗi kỹ thuật hít đó.

Bảo đảm: Rằng bác sĩ hoặc điều dưỡng minh họa đúng kỹ thuật hít cho bệnh nhân dựa trên các bước được liệt kê trên tờ bướm phát cho bệnh nhân. Sử dụng các bình hít mẫu tương ứng để minh họa cho bệnh nhân.

Tuân thủ việc dùng thuốc và lời khuyên khác

Ít nhất 50% người lớn không dùng thuốc kiểm soát hen liên tục theo chỉ định của bác sĩ, tỉ lệ này cao hơn nhiều đối với bệnh nhân ít có triệu chứng hen. Không dùng thuốc kiểm soát hen theo chỉ định của bác sĩ sẽ khiến hen không được kiểm soát và đợt cấp hen vẫn xảy ra.

Kiểm tra tuân thủ điều trị: Hỏi bệnh nhân xem họ có dùng thuốc kiểm soát hen mỗi ngày hoặc theo đơn thuốc hay chỉ dùng khi có triệu chứng; kiểm tra số nhát hoặc số bình hít thuốc kiểm soát hen còn lại để biết bệnh nhân có tuân thủ tốt hay không; tìm hiểu lý do tại sao bệnh nhân không dùng thuốc kiểm soát hen liên tục; hỏi xem bệnh nhân muốn điều chỉnh thuốc kiểm soát hen như thế nào.

Xem xét các biện pháp sau để tăng tính tuân thủ điều trị thuốc kiểm soát hen bằng ICS: Giải thích bản chất của hen là bệnh mạn tính; giải thích cho bệnh nhân hen rằng kiểm soát hoàn toàn là dùng thuốc kiểm soát hen đều đặn để triệu chứng hen không xuất hiện chứ không phải đợi có triệu chứng mới dùng thuốc cắt cơn hen; giải thích sự cần thiết phải điều trị bằng thuốc kiểm soát hen đều đặn và lâu dài để kiểm soát được bệnh hen.

Huấn luyện tự xử trí hen theo hướng dẫn

Chương trình huấn luyện tự xử trí hen theo hướng dẫn hiệu quả sẽ giúp giảm sử dụng dịch vụ y tế khẩn cấp, cải thiện mức độ kiểm soát hen, có thể áp dụng cho các đối tượng và tình huống khác nhau, nhưng không làm tăng chi phí điều trị hen. Chương trình gồm có 3 thành phần sau:

Tự theo dõi triệu chứng và/hoặc lưu lượng đỉnh: bệnh nhân nên được hướng dẫn để tự theo dõi triệu chứng hen của mình và tự xử trí khi triệu chứng trở nặng. Những bệnh nhân khó nhận biết khi nào triệu chứng hen trở nặng có thể được hướng dẫn dùng lưu lượng đỉnh kế để theo dõi.

Kế hoạch hành động hen: Hướng dẫn bệnh nhân cách tạm thời thay đổi điều trị khi triệu chứng và/hoặc lưu lượng đỉnh thay đổi. Kế hoạch hành động này cũng hướng dẫn bệnh nhân khi nào và cách liên lạc bác sĩ điều trị hoặc cơ sở y tế.

Khám định kỳ: Trong mỗi lần khám, bác sĩ cần: đánh giá mức độ kiểm soát hen, tần suất đợt cấp và các yếu tố gây đợt cấp, mức độ đáp ứng với điều trị hiện tại, bệnh đồng mắc; đánh giá mức độ tuân thủ điều trị và các yếu tố cản trở tuân thủ điều trị, kiểm tra kỹ thuật hít và sửa lỗi nếu có, cập nhật kế hoạch hành động hen nếu cần; giáo dục cho bệnh nhân về bệnh hen và giải đáp các thắc mắc của bệnh nhân nếu có.

Xử trí hen với bệnh lý đi kèm và trong những nhóm dân số đặc biệt

Xử trí bệnh lý đi kèm

Béo phì: Cần thận trọng trong chẩn đoán và đánh giá mức độ kiểm soát hen ở bệnh nhân béo phì bằng cách dùng xét nghiệm thăm dò chức năng hô hấp để tránh điều trị dưới mức hoặc quá mức. Nên bao gồm kế hoạch giảm cân khi điều trị bệnh nhân hen kèm béo phì vì việc giảm cân sẽ cải thiện mức độ kiểm soát hen.

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD): Thường có triệu chứng nóng rát sau xương ức, đau ngực, ợ hơi hoặc ợ chua, khó tiêu; đặc biệt ho khan. Chỉ nên điều trị khi có triệu chứng trào ngược vì điều trị bệnh này khi không có triệu chứng sẽ không có lợi.  em xét điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton, và/hoặc thuốc tăng nhu động ruột và kết hợp thay đổi chế độ ăn.

Rối loạn lo âu và trầm cảm: Thường gặp ở bệnh nhân hen, gây kém tuân thủ điều trị, làm hen khó kiểm soát và gây giảm chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, cần phải phân biệt triệu chứng là do hen hay do rối loạn lo âu.  em xét chuyển khám chuyên khoa tâm thần kinh nếu khó chẩn đoán và điều trị.

Dị ứng thức ăn và phản vệ: Dị ứng thức ăn hiếm khi (< 2% người bị hen) là yếu tố kích phát triệu chứng hen. Tuy nhiên, trong số các trường hợp tử vong do phản vệ với thức ăn, hầu hết có tiền sử hen, đặc biệt hen không được kiểm soát. Do đó, thức ăn được xem gây phản vệ nên được khẳng định bởi bác sĩ chuyên khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng. Những bệnh nhân hen này nên được kiểm soát tốt triệu chứng, hướng dẫn cách tránh phơi nhiễm, phân biệt được sự khác biệt giữa hen và phản vệ, biết cách tự xử trí phản vệ và biết cách tự tiêm epinephrine.

Viêm mũi, viêm xoang và polyp mũi: Có mối liên quan giữa bệnh đường hô hấp trên và dưới. 10-40% bệnh nhân viêm mũi dị ứng có bệnh hen kèm theo. Bệnh nhân hen nếu có viêm mũi-xoang mạn tính thường có biểu hiện nặng hơn, đặc biệt nếu kèm polyp mũi. Nên điều trị viêm mũi dị ứng hoặc viêm mũi xoang mạn tính để giảm triệu chứng tại mũi. Nếu bệnh nhân hen kèm viêm mũi dị ứng, nên kết hợp thuốc điều trị hen với corticoid xịt mũi hoặc montelukast dạng uống.

Xử trí hen trong những nhóm bệnh nhân hoặc tình huống đặc biệt

Co thắt phế quản do gắng sức: Vận động thể lực là yếu tố khởi phát triệu chứng ở nhiều bệnh nhân hen, triệu chứng của co thắt phế quản thường xuất hiện khi ngưng vận động. Dùng đều đặn thuốc kiểm soát hen có chứa ICS sẽ giảm đáng kể co thắt phế quản do gắng sức. Làm nóng bằng cách khởi động tốt trước khi vận động sẽ làm giảm tần suất và độ nặng của co thắt phế quản do gắng sức.  em xét dùng budesonide/formoterol hoặc SABA ngay trước khi vận động hoặc khi có triệu chứng để tránh hoặc giảm triệu chứng co thắt phế quản do gắng sức.

Vận động viên: Hen ở vận động viên thường đặc trưng bởi sự tương quan yếu giữa triệu chứng và chức năng hô hấp: thể tích và lưu lượng thở ra cao hơn nhưng triệu chứng hen khó kiểm soát hơn. Trong những đợt huấn luyện cường độ cao, cố gắng tránh không khí ô nhiễm, dị nguyên, khí hậu quá lạnh. Khuyên vận động viên dùng đầy đủ thuốc kiểm soát hen có chứa ICS, giảm thiểu dùng SABA để tránh lờn thuốc.

Phụ nữ có thai: Phụ nữ có thai nên được điều trị hen bằng các thuốc kiểm soát hen và cắt cơn hen như người không có thai vì lợi ích của việc điều trị này cho mẹ và bé lấn át nguy cơ có hại. Khi phụ nữ có thai, 1/3 khả năng triệu chứng hen giống như trước có thai, 1/3 khả năng xấu hơn và 1/3 khả năng tốt hơn. Tuy nhiên, do chúng ta không tiên đoán được khả năng nào nên việc hạ bậc thuốc kiểm soát henkhi có thai là không được khuyến khích. Khi đợt cấp hen xảy ra, phụ nữ có thai nên được điều trị đầy đủ như khi không có thai. Khi sinh, bệnh nhân nên tiếp tục dùng thuốc kiểm soát hen hen, dùng thuốc cắt cơn hen nếu triệu chứng co thắt phế quản xuất hiện.

Hen liên quan chu kỳ kinh nguyệt: Triệu chứng hen nặng hơn vài ngày tiền kinh ở 20% phụ nữ bị hen. Bên cạnh dùng các chế độ điều trị hen thông thường, xem xét dùng thêm thuốc ngừa thai dạng uống và/hoặc montelukast. 

Hen nghề nghiệp: Hỏi các bệnh nhân có hen khởi phát ở tuổi trưởng thành về tiền sử nghề nghiệp và phơi nhiễm nghề nghiệp. Nhận dạng và loại bỏ các chất kích ứng nghề nghiệp càng sớm càng tốt. Bệnh nhân nghi ngờ hoặc khẳng định bị hen nghề nghiệp nên được giới thiệu đến chuyên gia để được đánh giá và tư vấn. 

Người cao tuổi: Bệnh đồng mắc và việc điều trị các bệnh đồng mắc ở người cao tuổi có thể khiến việc điều trị hen phức tạp hơn. Khi lựa chọn thuốc và dụng cụ hít cho người cao tuổi, cần cân nhắc các yếu tố ảnh hưởng như viêm khớp, sức cơ, lực hít vào, thị giác, tính phức tạp của phác đồ điều trị.

Phẫu thuật ở bệnh nhân hen: Nên kiểm soát tốt triệu chứng hen trước phẫu thuật nếu được. Bảo đảm rằng thuốc kiểm soát hen được duy trì trong giai đoạn chu phẫu. Bệnh nhân đang dùng ICS liều cao kéo dài hoặc đã từng dùng corticoid uống nhiều hơn 2 tuần trong vòng 6 tháng qua thì nên dùng thêm hydrocortisone chu phẫu để tránh suy tuyến thượng thận cấp.

Bệnh hô hấp bùng phát do Aspirin: Lưu hành độ 7% trong số bệnh nhân hen chung và 15% trong số bệnh nhân hen nặng. Chẩn đoán dựa vào tiền sử xuất hiện đợt cấp hen vài phút đến 1-2 giờ sau khi uống aspirin hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác. Bệnh nhân thường là hen nặng kèm polyp mũi. ICS vẫn là thuốc điều trị chính; montelukast có thể hữu ích; một số cần dùng corticoid uống.

Bệnh nhiễm nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng (ABPA): Có thể gặp ở bệnh nhân hen do cơ thể phản ứng quá mức với nấm Aspergillus fumigatus, đặc trưng bởi những đợt khò khè, có khi ho ra máu hoặc khạc đờm màu nâu, nốt mờ phổi thoáng qua và hình ảnh giãn phế quản, tăng bạch cầu ái toan và/hoặc IgE trong máu. Điều trị bao gồm corticoid dạng uống, phối hợp với itraconazole nếu thường xuyên có đợt cấp, vật lý trị liệu hô hấp để khạc đờm hiệu quả nếu có giãn phế quản. 

Hen nặng ở bệnh nhân người lớn và vị thành niên 

Định nghĩa

Định nghĩa của hen nặng và hen khó điều trị được bắt đầu với khái niệm hen không kiểm soát. Hen không kiểm soát bao gồm một hoặc hai yếu tố sau:

Kiểm soát triệu chứng kém.

Có > 2 đợt cấp đòi hỏi corticosteroids uống (OCS) / năm hoặc ≥ 1 đợt cấp nặng đòi hỏi nhập viện/ năm.  

Hen khó điều trị là hen không được kiểm soát bất chấp điều trị với bậc 4 hoặc bậc 5 của GINA hoặc hen đòi hỏi các mức điều trị này để duy trì kiểm soát tốt triệu chứng và giảm nguy cơ đợt cấp.  

Hen nặng là một dưới nhóm của hen khó điều trị. Nó có nghĩa là hen không được kiểm soát dù tuân thủ với điều trị tối ưu và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ, hoặc trở nặng khi điều trị liều cao bị giảm. 

Đánh giá và xử trí hen khó điều trị và hen nặng

Đánh giá và xử trí hen khó điều trị và hen nặng ở người lớn và thanh thiếu niên được tóm tắt theo sơ đồ trong các hình 3.1; 3.2 và 3.3, gồm 8 phần được thực hiện theo trình tự thời gian.  

Đánh giá và xử trí hen khó điều trị ở người lớn và thanh thiếu niên

Phần 1: Khẳng định chẩn đoán HPQ

Cân nhắc chuyển người bệnh đến chuyên gia hoặc phòng khám chuyên về hen nặng, đặc biệt nếu:

Gặp khó khăn trong việc khẳng định chẩn đoán hen.

Người bệnh thường xuyên phải đi khám cấp cứu.

Người bệnh thường xuyên có nhu cầu dùng hoặc phải điều trị duy trì với OCS.

Nghi ngờ hen nghề nghiệp  .

Dị ứng thức ăn hoặc phản vệ.

Các triệu chứng gợi ý nhiễm trùng hoặc bệnh tim + các triệu chứng gợi ý các biến chứng như giãn phế quản + Có nhiều bệnh đồng mắc.

Khai thác tiền sử và khám thực thể cẩn thận để xác định xem các triệu chứng là điển hình của hen, hay do các nguyên nhân khác hoặc bệnh đồng mắc. 

Làm test hồi phục phế quản để tìm bằng chứng khách quan của giới hạn luồng không khí dao động. Nếu test khởi đầu âm tính, cân nhắc lặp lại test khi có triệu chứng. Nếu chức năng thông khí phổi là bình thường hoặc không đo được, cho người bệnh theo dõi nhật ký bằng lưu lượng đỉnh kế để đánh giá mức độ dao động. 

Hình 3. Chẩn đoán và điều trị hen nặng ở người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi

Bao gồm ba hình dưới đây: 3.1; 3.2; 3.3.

Hình 43.1. Đánh giá và xử trí hen khó điều trị ở người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi

Hình 3.2. Đánh giá và điều trị kiểu hình hen nặng

Hình 3.3. Đánh giá và điều trị kiểu hình hen nặng (tiếp)

Phần 2: Tìm kiếm các yếu tố góp phần gây ra triệu chứng và đợt cấp

Tìm kiếm các yếu tố có thể thay đổi góp phần gây ra triệu chứng hoặc đợt cấp:

Kỹ thuật hít không đúng.

Tuân thủ không tốt.

Bệnh đồng mắc: Lo lắng và trầm cảm, béo phì, giảm hoạt động thể lực, viêm mũi họng mạn tính, tắc nghẽn thanh quản cảm ứng, GERD, COPD, ngưng thở khi ngủ, giãn phế quản, bệnh tim và gù vẹo do loãng xương.

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và yếu tố kích phát như hút thuốc lá, phơi nhiễm với khói thuốc, và dị nguyên mẫn cảm, ô nhiễm không khí, nấm mốc, hóa chất độc hại... 

Sử dụng SABA thường xuyên hoặc quá mức gây giảm đáp ứng và tăng thêm nhu cầu sử dụng. 

Các vấn đề khó khăn về kinh tế, xã hội: Có thể góp phần gây ra tuân thủ điều trị kém.

Tác dụng phụ của thuốc: Có thể góp phần làm giảm sự tuân thủ điều trị. 

Phần 3: Xem xét và tối ưu hóa việc xử trí

Giáo dục tự quản lý hen và khẳng định rằng người bệnh có và biết cách sử dụng một bản kế hoạch hành động hen. 

Tối ưu hóa thuốc kiểm soát đường hít: Đảm bảo rằng thuốc hít phù hợp với người bệnh, kiểm tra và sửa chữa kỹ thuật hít, kiểm tra lại kỹ thuật hít mỗi lần thăm khám. Với người bệnh có tiền sử đợt cấp, cân nhắc chuyển sang liệu pháp ICS-formoterol duy trì và cắt cơn để giảm nguy cơ đợt cấp.

Điều trị bệnh đồng mắc và các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi nếu có bằng chứng về lợi ích. Tránh các thuốc làm nặng bệnh như thuốc chẹn beta, aspirin và các NSAID khác ở người bệnh mắc AERD.

Xem xét liệu pháp bổ sung không dùng thuốc: Cai thuốc lá, tập thể dục, chế độ ăn uống lành mạnh, giảm cân, làm sạch chất nhày, tiêm phòng cúm, tập thở, tránh dị nguyên cho người bệnh mẫn cảm và tránh phơi nhiễm nếu có thể. Cân nhắc dùng thử các thuốc không sinh học phối hợp với ICS liều trung bình / cao như LABA, tiotropium, LTRA nếu chưa thử.

Cân nhắc dùng thử ICS liều cao, nếu hiện không sử dụng.

Phần 4: Đánh giá đáp ứng sau 3-6 tháng

Sắp xếp lịch khám để đánh giá đáp ứng với các can thiệp trên. Thời điểm thăm khám phụ thuộc vào mức độ khẩn cấp lâm sàng và những thay đổi đối điều trị đã được thực hiện.

Khi đánh giá đáp ứng với điều trị, xem xét các vấn đề sau:

Kiểm soát triệu chứng.

Đợt cấp kể từ lần khám trước và cách xử lý.

Tác dụng phụ của thuốc.

Kỹ thuật hít và tuân thủ.

Chức năng phổi.

Sự hài lòng và những mối quan tâm của người bệnh.

Mức độ đáp ứng với điều trị:

Nếu hen vẫn không được kiểm soát dù điều trị tối ưu: Khẳng định chẩn đoán hen nặng và chuyển người bệnh đến cơ sở chuyên khoa khi có thể.

Nếu hen được kiểm soát tốt, cân nhắc hạ bậc điều trị. Bắt đầu bằng cách giảm hoặc ngừng OCS trước tiên (nếu đang sử dụng), tiếp theo loại bỏ các điều trị bổ sung khác, sau đó giảm liều ICS nhưng không ngừng ICS hoàn toàn.

Thay đổi kiểm soát hen khi hạ bậc điều trị:

Nếu triệu chứng hen trở nên mất kiểm soát hoặc có đợt cấp xảy ra: Xác định chẩn đoán hen nặng và quay lại liều điều trị trước đó để lấy lại kiểm soát hen tốt, chuyển người bệnh đến khám cơ sở chuyên khoa nếu có thể.

Nếu các triệu chứng và đợt cấp vẫn được kiểm soát tốt, người bệnh không bị hen nặng. Tiếp tục tối ưu hóa việc quản lý hen.

Đánh giá và điều trị các kiểu hình hen nặng ở người lớn 

Phần 5: Đánh giá kiểu hình hen nặng và các yếu tố tham gia

Đánh giá và quản lý hen nặng cần sự phối hợp của các chuyên gia thuộc nhiều chuyên ngành khác nhau. Việc đánh giá bao gồm:

Đánh giá kiểu hình viêm: Type 2 hay không Type 2?

Đánh giá chi tiết hơn về bệnh đồng mắc và chẩn đoán phân biệt.

Viêm type 2 trong hen nặng: Viêm type 2 được tìm thấy ở khoảng 50% người hen nặng, đặc trưng bởi sự tham gia của các cytokine như IL-4, IL-5 và IL-13 và thường xuất hiện khi hệ thống miễn dịch nhận dạng dị nguyên mẫn cảm hoặc được kích hoạt bởi virus, vi khuẩn và các tác nhân kích thích đáp ứng miễn dịch bẩm sinh. Viêm type 2 thường liên quan với bạch cầu ái toan hoặc tăng FENO, có thể đi kèm với cơ địa dị ứng, trong khi viêm không type 2 thường liên quan với bạch cầu trung tính. Trong hen nặng, viêm type 2 có thể tương đối đề kháng với ICS liều cao và có thể đáp ứng với OCS.

Các dấu hiệu của viêm type 2 dai dẳng: Khả năng viêm type 2 dai dẳng nên được xem xét nếu có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây ở người bệnh đang dùng ICS liều cao hoặc OCS hàng ngày:

Bạch cầu ái toan ≥ 150 tế bào/ µl và /hoặc

FENO ≥ 220 ppb, và /hoặc

Bạch cầu ái toan đờm ≥ 2% và /hoặc

Hen có liên quan với dị nguyên trên lâm sàng.

Người bệnh điều trị duy trì với OCS cũng có thể bị viêm type 2 tiềm ẩn. Tuy nhiên, các dấu ấn sinh học của viêm type 2 thường bị ức chế bởi OCS. Do đó, các xét nghiệm này nên được thực hiện trước khi bắt đầu OCS hoặc ở liều OCS thấp nhất có thể.

Những xét nghiệm khác có thể được cân nhắc ở cấp độ chuyên khoa: 

Xét nghiệm máu: Công thức máu, protein C phản ứng (CRP), IgG, IgA, IgM, IgE, kết tủa nấm bao gồm Aspergillus.

Xét nghiệm dị ứng cho các dị nguyên có liên quan: Test lẩy da hoặc định lượng IgE đặc hiệu, nếu chưa được thực hiện.

Các thăm dò khác ở phổi: DLCO, quang ngực hoặc CT ngực độ phân giải cao.

Các thăm dò có định hướng khác, ví dụ: Kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính (ANCA), CT xoang, BNP, siêu âm tim.

Xét nghiệm xác định nhiễm ký sinh trùng nếu cân nhắc dùng liệu pháp sinh học đích Type 2.

Phần 6a

Nếu người bệnh không có bằng chứng viêm type 2 dai dẳng:

Xem xét các vấn đề cơ bản có thể góp phần gây ra triệu chứng hoặc đợt cấp: Chẩn đoán phân biệt, kỹ thuật hít, tuân thủ điều trị, bệnh đồng mắc, tác dụng phụ của thuốc.

Tránh tiếp xúc với các phơi nhiễm có liên quan: khói thuốc lá, ô nhiễm, dị nguyên mẫn cảm, chất kích thích, nhiễm trùng. 

Cân nhắc các thăm dò chẩn đoán bổ sung (nếu có sẵn và chưa được thực hiện).

Cân nhắc điều trị bổ sung không sinh học nếu chưa thử: Tiotropium, LTRA, macrolide liều thấp. Cân nhắc bổ sung OCS liều thấp, nhưng cần có chiến lược điều trị phối hợp để giảm thiểu tác dụng phụ. 

Nếu có bằng chứng của viêm type 2

Đối với những người bệnh có dấu ấn sinh học Type 2 tăng cao mặc dù có liều cao ICS, xem xét các lựa chọn không sinh học trước.

Đánh giá sự tuân thủ điều trị một cách khách quan bằng cách theo dõi FENO, việc kê đơn, hồ sơ cấp thuốc, nồng độ prednisone máu, hoặc theo dõi bình hít điện tử.

Xem xét các kiểu hình lâm sàng Type 2 có điều trị bổ sung đặc hiệu: điều trị với LTRA và có thể giảm mẫn cảm với aspirin với bệnh hô hấp kích phát bởi aspirin (AERD). Đối với dị ứng phế quản phổi do aspergillus, xem xét bổ sung OCS ± thuốc chống nấm. Đối với viêm mũi họng mạn tính và / hoặc polyp mũi, cân nhắc corticosteroid xịt mũi  hoặc phẫu thuật. Đối với người bệnh hen mắc viêm da dị ứng, cân nhắc liệu pháp steroid hoặc không steroid tại chỗ. 

Cân nhắc tăng liều ICS trong 3-6 tháng và đánh giá lại.

Phần 6b: Cân nhắc điều trị sinh học đích bổ sung

Nếu có sẵn và có thể chi trả: Cân nhắc bổ sung điều trị sinh học đích Type 2 cho người bệnh bị đợt cấp hoặc kiểm soát triệu chứng kém dù đã sử dụng ít nhất ICS-LABA liều cao, và có dấu ấn sinh học của dị ứng hoặc tăng bạch cầu ái toan hoặc cần điều trị duy trì OCS. Trước khi bắt đầu điều trị đích Type 2, lưu ý kiểm tra nhiễm ký sinh trùng. 

Xem xét lựa chọn liệu pháp: Anti-IgE, anti-IL5/IL-5R hoặc anti-IL4R.

Điều trị bổ sung anti-lgE cho hen dị ứng nặng

Chỉ định được phê duyệt: Cho người bệnh hen > 6 tuổi, tiêm dưới da mỗi 2-4 tuần, liều dựa trên cân nặng và nồng độ IgE huyết thanh. Có thể tự tiêm. - Cơ chế: liên kết với mảnh Fc của IgE tự do, ngăn chặn sự liên kết của IgE với thụ thể Fc R1, làm giảm nồng độ IgE tự do và sự trình diện của thụ thể.

Tiêu chuẩn phù hợp để được chỉ định:

Nhạy cảm với (các) dị nguyên hô hấp được xác định bằng test lẩy da hoặc nồng độ IgE đặc hiệu.

Nồng độ IgE toàn phần huyết thanh và trọng lượng cơ thể trong dải liều cho phép.

Nhiều hơn một đợt cấp trong một năm qua.

Các yếu tố dự báo khả năng đáp ứng tốt với omalizumab:

Mức IgE ban đầu không dự báo khả năng đáp ứng.

Bạch cầu ái toan máu ≥ 260 tế bào/µl hoặc FENO ≥ 20 ppb.

Hen khởi phát ở trẻ em.

Triệu chứng lâm sàng liên quan với dị nguyên.

Tác dụng phụ: phản ứng tại chỗ tiêm, phản vệ (khoảng 0,2% người bệnh). 

Thời gian thử nghiệm ban đầu được đề xuất: ≥ 4 tháng.

Điều trị bổ sung anti-IL5 hoặc anti-IL5R cho hen nặng có tăng bạch cầu ái toan 

Chỉ định được phê duyệt: Cho người bệnh ≥ 12 tuổi: mepolizumab (anti-IL5) 100mg tiêm dưới da 4 tuần một lần và benralizumab* (anti-IL5R) tiêm dưới da 30mg mỗi 4 tuần trong 3 liều, sau đó mỗi 8 tuần. Cho người bệnh ≥  18 tuổi: reslizumab* (anti-IL5) 3mg / kg truyền tĩnh mạch mỗi 4 tuần.

Cơ chế: Mepolizumab* và reslizumab* gắn với IL-5 lưu hành tuần hoàn, benralizumab* gắn với tiểu đơn vị thụ thể alpha IL-5 dẫn đến hiện tượng chết theo chương trình của bạch cầu ái toan.

Tiêu chuẩn phù hợp để được chỉ định: 

Nhiều hơn một đợt cấp trong một năm qua.

Bạch cầu ái toan máu ≥ 300 tế bào/µl.

Các yếu tố dự báo khả năng đáp ứng tốt: 

Bạch cầu ái toan máu tăng cao (+++).

Nhiều đợt cấp trong năm qua +++.

Hen xuất hiện ở tuổi trưởng thành ++.

Polyp mũi ++.

Đang điều trị duy trì OCS.

Tác dụng phụ: phản ứng tại chỗ tiêm, phản vệ hiếm gặp. 

Thời gian thử nghiệm ban đầu được đề xuất: ≥ 4 tháng.

Điều trị bổ sung anti-IL4R cho người bệnh hen nặng có tăng bạch cầu ái toan/ Type 2 hoặc người bệnh cần điều trị OCS 

Chỉ định được phê duyệt: Cho người bệnh ≥ 12 tuổi: dupilumab* (anti-IL4R) 200mg hoặc 300mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần với người bệnh hen nặng tăng bạch cầu ái toan/type 2; 300mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần với người bệnh hen nặng phụ thuộc OCS hoặc có mắc kèm viêm da dị ứng trung bình / nặng. Có thể tự tiêm thuốc. 

Cơ chế: liên kết với thụ thể IL-4, chặn cả tín hiệu IL-4 và IL-13.

Tiêu chuẩn phù hợp để được chỉ định: 

Nhiều hơn một đợt cấp nặng trong năm qua.

Dấu sinh học type 2 > một mức quy định (ví dụ: bạch cầu ái toan máu ≥300 tế bào/µl hoặc FENO ≥25 ppb) HOẶC 

Đòi hỏi điều trị duy trì bằng OCS .

Các yếu tố dự báo khả năng đáp ứng tốt:  

Bạch cầu ái toan máu tăng cao +++.

FENO tăng cao +++.

Tác dụng phụ: phản ứng tại chỗ tiêm; tăng bạch cầu ái toan máu thoáng qua.

Thời gian thử nghiệm ban đầu được đề xuất: ≥ 4 tháng 

Xem xét đáp ứng với thử nghiệm bổ sung liệu pháp sinh học đích Type 2 ban đầu.

Hiện không có tiêu chuẩn rõ ràng để xác định mức độ đáp ứng nhưng cần xem xét đến các đợt cấp, kiểm soát triệu chứng, chức năng phổi, tác dụng phụ, cường độ điều trị và mức độ hài lòng của người bệnh. 

Nếu đáp ứng không rõ ràng, cân nhắc kéo dài thời gian thử nghiệm lên 6-12 tháng.

Nếu không có đáp ứng, ngừng liệu pháp sinh học và cân nhắc chuyển sang dùng thử một liệu pháp đích sinh học Type 2 khác, nếu có sẵn và đủ điều kiện chi trả. 

Quản lý và theo dõi điều trị hen nặng  

 

Xem tiếp: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi (P3)

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp

Chia sẻ trên Zalo
return to top