Phần 7: Đánh giá đáp ứng và áp dụng cho điều trị
Đánh giá ứng của người bệnh với liệu pháp sinh học bổ sung sau 3-4 tháng và mỗi 3-6 tháng sau đó, bao gồm các vấn đề sau:
Hen: kiểm soát triệu chứng, tần suất và mức độ của đợt cấp, chức năng phổi.
Các bệnh đồng mắc Type 2 như polyp mũi, viêm da dị ứng.
Thuốc: mức độ điều trị, tác dụng phụ, khả năng chi trả.
Sự hài lòng của người bệnh.
Nếu người bệnh có đáp ứng tốt với liệu pháp sinh học đích Type 2:
Tái đánh giá sự cần thiết của mỗi loại thuốc hen sau mỗi 3-6 tháng, nhưng không ngưng hoàn toàn thuốc hít. Thứ tự giảm hoặc ngừng các điều trị bổ sung dựa trên lợi ích quan sát được khi bắt đầu điều trị, các yếu tố nguy cơ của người bệnh, tác dụng phụ của thuốc và chi phí.
Đối với điều trị đường uống, xem xét giảm dần hoặc ngừng OCS trước do nguy cơ tác dụng phụ.
Đối với điều trị bằng thuốc hít, cân nhắc giảm liều ICS sau 3-6 tháng, nhưng không ngừng hoàn toàn thuốc hít. Người bệnh nên tiếp tục được điều trị ít nhất là với liều trung bình của ICS.
Đối với liệu pháp sinh học: với một người bệnh có đáp ứng tốt, chỉ cân nhắc thử ngưng liệu pháp sinh học sau ít nhất 12 tháng điều trị và hen vẫn được kiểm soát tốt với ICS liều trung bình và người bệnh không còn tiếp xúc với dị nguyên mẫn cảm đã được xác định trước đó.
Nếu người bệnh không có đáp ứng tốt với liệu pháp sinh học đích Type 2:
em xét các vấn đề cơ bản có thể góp phần gây ra triệu chứng hoặc đợt cấp.
Cân nhắc thăm dò bổ sung (nếu chưa được thực hiện).
Xem xét các lựa chọn điều trị khác (nếu chưa được thực hiện).
Ngừng các liệu pháp bổ sung không hiệu quả, nhưng không ngừng hoàn toàn ICS.
Phần 8: Tiếp tục hợp tác để tối ưu hóa việc xử trí
Việc quản lý một trường hợp hen nặng đòi hỏi sự hợp tác giữa người bệnh với nhân viên chăm sóc ban đầu và bác sĩ của nhiều chuyên ngành khác nhau để tối ưu hóa hiệu quả lâm sàng và sự hài lòng của người bệnh.
Tiếp tục đánh giá người bệnh sau mỗi 3-6 tháng, gồm các vấn đề sau:
Các thông số lâm sàng: kiểm soát triệu chứng, đợt cấp, chức năng phổi.
Bệnh đồng mắc
Các yếu tố nguy cơ bị đợt cấp của người bệnh.
Các vấn đề về điều trị: kiểm tra kỹ thuật hít và tuân thủ điều trị.
Nhu cầu xã hội và cảm xúc của người bệnh.
Tần suất và vị trí thăm khám tối ưu phụ thuộc vào kiểm soát hen của người bệnh, các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm.
XỬ TRÍ KHI HEN TRỞ NẶNG VÀ ĐỢT CẤP
Đại cương
Định nghĩa đợt cấp hen phế quản
Đợt cấp hen phế quản là sự xuất hiện nặng lên của các triệu chứng khó thở, ho, khò khè, nặng ngực và giảm CNTK phổi. Đợt cấp có thể xảy ra ở bệnh nhân đã được chẩn đoán hen hoặc đôi khi, như là biểu hiện đầu tiên của hen.
Đợt cấp thường xảy ra khi phản ứng với phơi nhiễm các yếu tố bên ngoài (ví dụ nhiễm vi rút đường hô hấp trên, phấn hoa hoặc chất ô nhiễm) và/hoặc tuân thủ thuốc kiểm soát kém.
Đợt cấp có thể xuất hiện ở bất cứ bệnh nhân hen nào, ngay cả khi hen phế quản đã được kiểm soát tốt.
Các yếu tố là gia tăng nguy cơ tử vong có liên quan đến hen
Bệnh nhân có các dấu hiệu sau có thể làm gia tăng nguy cơ tử vong đến hen, và do vậy cần được đánh giá thường xuyên:
Tiền sử:
Đã từng xuất hiện đợt cấp nặng, đe dọa tử vong, cần đặt nội khí quản, thở máy.
Nhập viện hoặc thăm khám cấp cứu do hen trong năm qua.
Thuốc sử dụng:
Đang sử dụng hoặc vừa mới ngưng sử dụng corticosteroid uống.
Hiện không sử dụng corticosteroid dạng hít.
Sử dụng SABA quá mức, nhất là sử dụng hơn một ống salbutamol xịt (hoặc tương đương) mỗi tháng.
Bệnh đồng mắc:
Tiền sử bệnh tâm thần hoặc rối loạn tâm lý – xã hội.
Kém tuân thủ điều trị và/ hoặc thiếu bản kế hoạch hành động hen.
Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thức ăn.
Không có kế hoạch hành động hen.
Chẩn đoán đợt cấp hen phế quản
Đợt cấp hen phế quản biểu hiện một sự thay đổi nặng lên của các triệu chứng và chức năng phổi so với trạng thái thường ngày của bệnh nhân. Giảm lưu lượng thở ra có thể được định lượng bằng lưu lượng thở ra đỉnh (LLĐ) hoặc thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu (FEV1) so với trị số lý thuyết.
Hướng dẫn tự xử trí đợt cấp hen phế quản theo bản kế hoạch hành động
Kế hoạch hành động hen phế quản:
Hình 4. Kế hoạch hành động hen
Tất cả các BN HPQ đều cần có kế hoạch hành động hen phù hợp với mức độ nặng và tình trạng sức khỏe chung để BN có thể tự phát hiện, xử trí khi xuất hiện tình trạng bệnh nặng hơn.
* ICS/formoterol: Duy trì và giảm triệu chứng: budesonide liều thấp hoặc beclometasone với formoterol.
Thay đổi thuốc trong kế hoạch hành động hen
Tăng dùng thuốc giảm triệu chứng: Liều thấp ICS/formoterol hoặc SABA, có thể dùng thêm buồng đệm khi dùng dạng bình xịt định liều.
Tăng điều trị kiểm soát:
Dùng đơn thuần corticoid phun hít: Tăng liều gấp 4 lần.
Dùng duy trì ICS/formoterol: Tăng liều gấp 4. Liều tối đa formoterol: 72mcg/ ngày.
Dùng duy trì ICS/LABA khác: Tăng tới liều cao, hoặc xem xét bổ sung thêm một ICS để đạt liều ICS gấp 4 lần.
Dùng duy trì và giảm triệu chứng ICS/ formoterol: Tiếp tục dùng liều duy trì. Tăng liều cắt cơn khi cần (cho tới đạt tối đa formoterol 72mcg/ ngày).
Corticoid uống:
Người lớn: Prednisolone 40-50mg/ ngày. Dùng trong 5-7 ngày.
Trẻ em: 1-2mg/kg/ngày. Dùng trong 3-5 ngày.
Theo dõi sau tự xử trí đợt cấp
BN nên đến khám bác sỹ, hoặc tư vấn nhân viên y tế sau khi đã xử trí đợt cấp để:
Xác định nguyên nhân đợt cấp.
Đánh giá kiểm soát triệu chứng.
Xem xét các điều trị bổ sung.
Thiết lập các kế hoạch khám lại định kỳ tiếp theo.
Xử trí đợt cấp hen phế quản ở cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu
Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp: Mức độ khó thở (không thể nói, hoặc nói từng từ), tần số thở, mạch, SpO2, và CNTK phổi (hoặc LLĐ).
Đánh giá nguyên nhân khác của khó thở cấp: Suy tim, bệnh đường hô hấp trên, hít phải dị vật, nghẽn mạch phổi…
Sắp xếp chuyển BN tới cơ sở cấp cứu: Ngay khi có dấu hiệu nặng của đợt cấp, hoặc chuyển ngay tới khoa hồi sức khi có dấu hiệu nguy kịch: vật vã, kích thích, ngủ gà, phổi im lặng. Với những bệnh nhân này: cần khí dung SABA, ipratropium bromide, thở oxy, corticoid toàn thân ngay trước khi chuyển viện.
Bắt đầu điều trị:
Thở oxy: Nên dùng bình định liều. Duy trì SpO2 93-95% (94-98% với trẻ 6-11 tuổi).
Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, ngắn: Ưu tiên dùng. Tăng liều, và số lần dùng SABA (thường dùng với buồng đệm hoặc khí dung);
Corticoid toàn thân: Liều 1mg prednisolone (hoặc tương đương) /kg/ngày với người lớn, đến tối đa 50 mg/ngày, và 1-2 mg/kg/ngày đối với trẻ 6-11 tuổi đến tối đa 40 mg/ngày. Corticoid đường toàn thân nên dùng trong 5-7 ngày.
Corticoid phun hít, khí dung (budesonide hoặc fluticasone): Liều 2mg- 4mg/ngày khí dung đối với người lớn và liều 1mg-2mg/ngày đối với trẻ em.
Thuốc kiểm soát: Nên tăng liều trong 2-4 tuần. Trường hợp hiện chưa sử dụng thuốc kiểm soát: nên bắt đầu theo liệu pháp có ICS liều ổn định.
Kháng sinh: Chỉ dùng nếu căn nguyên đợt cấp là do nhiễm khuẩn.
Đánh giá đáp ứng thường xuyên: Giảm liều oxy và duy trì SpO2 93-95%. Trường hợp tiếp tục diễn biến nặng: chuyển tới khoa Cấp cứu hoặc Hồi sức tích cực.
Bảng 9. Xử trí đợt cấp hen phế quản tại đơn vị chăm sóc ban đầu
Thuốc giảm triệu chứng: Giảm đến mức theo nhu cầu.
Thuốc kiểm soát: Tiếp tục liều cao hơn trong ngắn hạn (1-2 tuần) hoặc dài hạn (3 tháng) tùy theo nguyên nhân cơn cấp.
Yếu tố nguy cơ: Kiểm soát và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ thay đổi được vốn có thể góp phần vào cơn cấp, bao gồm kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ.
Kế hoạch hành động: Có hiểu được không? Có được sử dụng phù hợp không? Có cần thay đổi không?
Đánh giá lại đáp ứng
Liên tục theo dõi đáp ứng của người bệnh trong quá trình điều trị.
Người bệnh có dấu hiệu đợt kịch phát nặng hoặc nguy kịch, không đáp ứng với điều trị, hoặc tiếp tục diễn biến xấu nên được chuyển ngay đến cơ sở cấp cứu.
Người bệnh đáp ứng ít hoặc chậm với SABA nên được theo dõi chặt chẽ.
Điều trị bổ sung nên tiếp tục cho đến khi LLĐ ổn định hoặc trở về mức tốt nhất của người bệnh trước đó. Sau đó có thể quyết định cho người bệnh về nhà hoặc chuyển đến cơ sở cấp cứu.
Theo dõi khi cho về
Đơn thuốc khi về nên bao gồm:
Thuốc cắt cơn khi cần.
Corticoid uống: Prednisolone uống 1mg/kg/ngày tới tối đa 50 mg / ngày hoặc tương đương, thường trong 5-7 ngày. Thuốc kiểm soát hàng ngày + xem lại kỹ thuật hít thuốc và việc tuân thủ điều trị trước khi ra về.
Hẹn khám lại trong vòng 2-7 ngày tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và hoàn cảnh xã hội.
Xử trí đợt cấp hen phế quản tại khoa cấp cứu
Đợt cấp hen phế quản nặng là cấp cứu đe dọa tử vong, được xử trí an toàn nhất tại khoa cấp cứu cơ sở chăm sóc cấp cứu.
Bảng 10. Xử trí đợt cấp hen phế quản tại khoa cấp cứu
ICS: Corticosteroid dạng khí dung, dạng hít xịt; ICU: Khoa săn sóc đặc biệt; IV: tiêm tĩnh mạch; O2: Oxy; LLĐ: lưu lượng thở ra đỉnh; FEV1: Thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu.
Điều trị khác
Ngoài những điều trị nêu trong bảng 4.2. Cần quan tâm tới một số điều trị sau trong trường hợp bệnh nhân đáp ứng kém, hoặc không đáp ứng với điều trị.
Thuốc giãn phế quản SABA (đường toàn thân): có thể truyền tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da (salbutamol, terbutaline) trong trường hợp bệnh nhân có đợt cấp nặng.
Ipratropium bromide (SAMA)
Bệnh nhân có đợt cấp trung bình đến nặng, điều trị trong khoa cấp cứu: Phối hợp SAMA và SABA cho hiệu quả giãn phế quản tốt hơn, cải thiện FEV1, LLĐ nhiều hơn so với dùng SABA đơn thuần.
Aminophylline và theophylline
Aminophylline và theophylline tiêm tĩnh mạch không nên sử dụng trong xử trí cơn cấp hen, do hiệu quả kém và khả năng ngộ độc (đặc biệt khi dùng cùng macrolide có thể gây xoắn đỉnh).
Magnesium
Magnesium sulfate tiêm tĩnh mạch không được đề nghị sử dụng thường qui trong đợt cấp hen phế quản. Truyền tĩnh mạch liều 2g trong 20 phút có thể giúp giảm khó thở, giảm tỷ lệ nhập viện ở một số bệnh nhân.
Thuốc kháng thụ thể leukotriene
Hầu như ít được sử dụng trong đợt cấp hen phế quản. Chỉ định điều trị khi bệnh nhân ổn định, ra viện, và thường dùng kèm với ICS.
Kết hợp ICS/ ABA
Không có nhiều vai trò trong điều trị đợt cấp hen phế quản. Tuy nhiên, có thể dùng ngay khi bệnh nhân nằm viện để đánh giá kỹ năng dùng thuốc của bệnh nhân, bảo đảm khi bệnh nhân ra viện đã quen và dùng đúng thuốc.
Kháng sinh: Chỉ định dùng khi có biểu hiện nhiễm khuẩn.
Thuốc an thần: Chống chỉ định trong điều trị đợt cấp hen phế quản.
Thông khí không xâm lấn (NIV): chỉ định điều trị khi bệnh nhân đợt cấp hen phế quản vẫn có suy hô hấp bất chấp đã điều trị tối ưu các thuốc giãn phế quản, corticoid toàn thân, thở oxy.
ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
Đánh giá thường xuyên đáp ứng lâm sàng, SpO2. Có thể đo chức năng thông khí phổi khi bệnh nhân đã tương đối ổn định. Trường hợp bệnh nhân có diễn biến nặng: chuyển khoa điều trị tích cực.
Bảng 11. Xử trí xuất viện từ khoa cấp cứu
.png)
CS: Corticosteroid khí dung, hít xịt; OCS: corticosteroid uống; LLĐ: lưu lượng thở ra đỉnh
Theo dõi sau đợt kịch phát
Tất cả người bệnh nên được theo dõi thường xuyên bởi các nhân viên y tế cho đến khi các triệu chứng và chức năng hô hấp trở lại bình thường.
Xử trí sau đợt kịch phát
Đơn thuốc khi về nên bao gồm:
Thuốc cắt cơn khi cần.
Corticoid uống: Prednisolone uống 1mg/kg/ngày tới tối đa 50 mg / ngày hoặc tương đương, thường trong 5-7 ngày. Nếu dùng dexamethasone, thời gian dùng chỉ 1-2 ngày.
Thuốc kiểm soát hàng ngày. Nếu người bệnh đang điều trị ICS, nâng bậc điều trị ngắn hạn trong 2-4 tuần.
Xác định và giải quyết các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp.
Đánh giá kỹ năng tự xử trí và bản kế hoạch hành động. Hẹn khám lại sau 2 ngày để đảm bảo việc điều trị vẫn được tiếp tục, triệu chứng hen được kiểm soát và chức năng phổi được cải thiện.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
