ĐẠI CƯƠNG
Lazer có đặc tính là một tia mang năng lượng khi chiếu vào vật sẽ giải phóng năng lượng dưới dạng nhiệt và người ta đã ứng dụng tính ưu việt này của lazer trong sinh học để hàn, cắt tổ chức. Trên thực tế tác dụng đa dạng của tia lazer phụ thuộc vào bản chất của môi trường và chiều dài bước sóng.
Các tác dụng của lazer trên vùng điều trị bao gồm: quang đông học, điện từ trường, nhiệt năng, làm đông.
Dựa vào đặc tính đó của lazer người ta đã ứng dụng vào trong y học cụ thể trong nội soi phế quản. Kỹ thuật cắt khối u trong lòng khí phế quản bằng lazer qua nội soi ống cứng hoặc ống nội soi mềm là một kỹ thuật can thiệp điều trị nhằm loại bỏ các khối u của đường dẫn khí lớn.
CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có các khối u sùi lành tính hay ác tính, nguyên phát hay thứ phát trong lòng khí phế quản mà không còn chỉ định phẫu thuật.
Hẹp khí quản sau đặt nội khí quản hoặc mở khí quản.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định đối với nội soi phế quản ống cứng
Rối loạn tim mạch: phình tách động mạch chủ, tăng áp lực động mạch phổi nặng, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim < 1 tháng, rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp chưa kiểm soát được.
Rối loạn đông cầm máu (giảm tiểu cầu, xơ gan các bệnh ưa chảy máu….).
Suy hô hấp cấp nặng, hen phế quản chưa kiểm soát được.
Tăng áp lực nội sọ.
Nguy cơ dị ứng với các thuốc gây tê, gây mê.
Suy gan, suy thận nặng, suy tim nặng.
Chống chỉ định đối với kỹ thuật
Tổn thương u ở bên ngoài khí phế quản gây đè ép khí phế quản.
Người bệnh đang mang stent nội khí phế quản.
Tổn thương ung thư dưới dạng thâm nhiễm niêm mạc vì lazer dễ gây thủng khí phế quản trong trường hợp này.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Kíp thực hiện: 1 bác sĩ chuyên khoa hô hấp biết nội soi phế quản ống cứng và 1 điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên có kinh nghiệm phụ soi.
Kíp gây mê: 1 bác sĩ và 1 điều dưỡng.
Phương tiện
Dụng cụ
Hệ thống nội soi phế quản ống cứng: 01 bộ.
Hệ thống nội soi phế quản ống mềm: 01 bộ.
Kìm sinh thiết cho ống nội soi cứng.
Máy phát tia lazer YAG: 01 chiếc.
Dây dẫn lazer (dây thạch anh).
Máy thở xâm nhập.
Máy monitoring, máy hút dịch.
Bơm tiêm 20ml, bơm tiêm 5ml.
Nguồn cung cấp tia lazer
Thuốc
Natriclorua 0,9% x 1000ml.
Các thuốc gây tê, gây mê: xylocain, lidocain, fentanyl, propofol....
Các thuốc giãn phế quản, corticoid. -Các thuốc chống sốc.
Người bệnh
Được giải thích trước về kỹ thuật, về các nguy cơ tai biến có thể xẩy ra trong và sau thủ thuật.
Người bệnh và gia đình ký cam kết làm thủ thuật.
Đôi khi phải mở khí quản trước khi đốt hoặc cắt u trong trường hợp khối u khí quản lớn.
Hồ sơ bệnh án
Các xét nghiệm trước soi: công thức máu, đông máu cơ bản, khí máu, AST, ALT, creatinin, điện giải đồ, bilirubin, glucose, nhóm máu, X quang phổi, cắt lớp vi tính phổi, điện tim, chức năng hô hấp.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ và các xét nghiệm của người bệnh
Kiểm tra người bệnh
Tên, tuổi, mạch, nhiệt độ, huyết áp, khám tim phổi.
Thực hiện kỹ thuật
Bước 1: tư thế người bệnh nằm ngửa, sau khi người bệnh đã được gây mê, đặt ống nội soi cứng với kích cỡ phù hợp với người bệnh (thực hiện quy trình nội soi phế quản ống cứng hoặc ống mềm).
Bước 2: dùng ống nội soi phế quản ống mềm để kiểm tra lại vị trí, mức độ tổn thương.
Bước 3: luồn dây thạch anh dẫn tia lazer qua ống soi sao cho đầu xa của dây ra khỏi đầu ống soi ít nhất 2cm. Di chuyển ống soi tiếp cận tổn thương cần xử trí, điều chỉnh năng lượng của chùm lazer theo mục đích sử dụng. Để đốt tổ chức điều chỉnh cường độ luồng lazer từ 30 - 45 watt, thời gian đốt 1 giây và khoảng cách từ đầu ống mang nguồn lazer đến tổn thương là 1cm. Vùng đốt trực tiếp phải cách thành khí phế quản ít nhất 0,5cm để tránh thủng và sẹo xơ khí phế quản về sau. Để cầm máu tại khối u cường độ vẫn duy trì 30 - 45 watt, thời gian 1giây/1 lần đốt và khoảng cách từ đầu lazer đến tổ chức xa hơn > 2cm.
Lưu ý:
Trong khi đốt tổ chức phải tạm ngừng cấp oxy cho người bệnh đề phòng cháy trong lòng khí phế quản.
Sau mỗi lần đốt phải hút hết khói và dịch đọng trong lòng khí phế quản.
Cứ sau 2-3 lần đốt thì phải lau đầu dây dẫn tia lazer bằng gạc ẩm để loại bỏ tổ chức còn dính ở đầu dây.
Bước 4: dùng kìm sinh thiết cứng để cắt và gắp các tổ chức u đã bị đốt cháy ra ngoài sau mỗi lần đốt.
Bước 5: sau khi đã cắt hoặc đốt hết khối u, dùng ống soi mềm kiểm tra lại nếu đã khai thông được khí hoặc phế quản thì rút ống soi cứng, để người bệnh nằm tại bàn mổ 15 phút để theo dõi đề phòng các diễn biến xấu.
THEO DÕI
Xét nghiệm sau thủ thuật
X quang phổi, điện tâm đồ.
Khí máu động mạch.
CTM, điện giải đồ, AST, ALT, creatinin, glucose, bilirubin.
Theo dõi điều trị sau thủ thuật
Khí dung hoặc truyền salbutamol, khí dung pulmicort, corticoide tĩnh mạch, kháng sinh.
CÁC TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Cháy trong lòng khí phế quản do khi đốt quên ngừng cấp oxy cho người bệnh.
Thủng khí phế quản gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.
Dị ứng thuốc gây tê gây mê.
Co thắt phế quản sau thủ thuật: corticoid, thuốc giãn phế quản.
Ho máu sau thủ thuật: tranxamin uống hoặc tiêm truyền tĩnh mạch tùy theo mức độ ho máu, morphin khi ho máu nặng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Henri G Colt 2012, MDBronchoscopic laser resection, Upto date.
Mehta AC, Golish JA, Ahmad M, et al. Palliative treatment of malignant airway obstruction by Nd-YAG laser. Cleve Clin Q 1985; 52:513.
Lee P, Kupeli E, Mehta AC, Therapeutic bronchoscopy in lung cancer. Laser therapy, electrocautery, brachytherapy, stents, and photodynamic therapy, Clin Chest Med. 2002 Mar;23(1):241-56.
T. Bolliger T. G. Sutedja , J. Strausz and L. Freitag, Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents, Eur Respir, 2006, 27, 1258-1271.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
