Đau dây thần kinh số V

Đau dây thần kinh số V là một loại đau đặc thù, cơn đau rất nặng, xảy ra đột ngột và kéo dài từ vài giây cho đến vài phút. Đau thường tự phát hoặc xuất phát từ một điểm đau như cò súng (trigger spot). Đau dây thần kinh số V thường xuất hiện một bên, cũng có một số rất hiếm xuất hiện đau dây V hai bên, chiếm 3-6 % trường hợp.

Những trường hợp đau hai bên không phải xuất hiện cùng một lúc mà đau một bên trong một thời gian dài rồi sau đó mới xuất hiện phía đối bên. Đau dây thần kinh V là một triệu chứng , không phải là một bệnh . Trên 70% đau dây V ở người bệnh trên 50- 60 tuổi, giới nữ nhiều hơn nam, đau dây TK V cũng liên kết với những nguyên nhân và cơ chế sinh lý bệnh khác nhau. Người bệnh bị đau dây thần kinh V khi đi khám lâm sàng thường ngoài cơn đau. Tuy nhiên cũng có 1 số trường hợp đau ở ½ mặt liên quan đến 1 số bệnh lý vùng góc cầu – tiểu não như xơ cứng rải rác (multiple sclerosis), u màng não (meningiomas), u dây V (schwannomas), u nang thượng bì (epidermoid cyst)…

NGUYÊN NHÂN & BỆNH SINH

Vùng chi phối đau dây TK 5 tương đương vùng đặt bàn ngón tay của người bệnh cùng bên nên tai . Đa số các người bệnh được chẩn đoán nhầm ngay từ ban đầu do Migraine, Glocome, viêm xoang, viêm ĐM thái dương nông ( horton ), bệnh răng hoặc những bệnh lý khác có liên quan đến răng (phần lớn các bệnh nhân này đã bị nhổ nhầm nhiều răng hàm trên hoặc hàm dưới cùng một phía với đau dây thần kinh V2 hoặc V3 rất đặc hiệu).

đau dây thần kinh số 5

Triệu chứng đau dây thần kinh số V đặc hiệu (ticdouloureux) đã được công nhận như là một nhiễm trùng âm ỉ do virus hướng TK tại hạch Gasser hoặc các nhánh dây V ngoại biên như vi rút gây bệnh zona ; các khối u nằm ở vùng góc cầu – tiểu não và các vùng lân cận của góc cầu - tiểu não đôi khi cũng có liên quan đến đau dây thần kinh số V như: u màng não (meningioma), u nang thượng bì (epidermoid cyst), u tuyến yên (pituitary adenoma), u ác tính di căn (carcinoma), túi phình động mạch (aneurysm) có ảnh hưởng đến hạch Gasser hoặc 1 nhánh hoặc nhiều nhánh của dây V. Có một vài điểm có liên quan đến vấn đề bệnh học giữa hạch Gasser và cầu não của đau dây thần kinh V. Chẳng hạn như sợi cảm giác của dây V có thể bị chèn ép hoặc bị vặn xoắn làm thay đổi hình thái của sàn sọ như bệnh lý Paget hoặc bởi những thương tổn lành tính tại vùng góc cầu – tiểu não (u màng não, u nang thượng bì, u dây VIII hoặc dị dạng động- tĩnh mạch). Chỉ có từ 5-8 % bệnh nhân đau dây V là do các u . Phần lớn các u nang thượng bì vùng góc cầu- tiểu não thường có ảnh hưởng đến đau dây V, và sau khi loại bỏ u nang này, đau dây V sẽ cải thiện hoàn toàn.Khi PT ngoại khoa vào góc cầu – tiểu não để điều trị đau dây thần kinh số V đặc hiệu thường bộc lộ rõ mạch máu tiếp xúc với dây V, đặc biệt rễ cảm giác đi vào cầu não, thường gặp nhất là động mạch tiểu não trên (superior cerebellar artery). Dandy đã tìm thấy mối liên quan động mạch tiếp cận dây V trong 45% của 215 trường hợp đã quan sát và điều này đã được công nhận mạch máu chèn ép dây V như là một nguyên nhân lớn của đau dây V. Mạch máu tiếp xúc với dây V gây ra đau dây V được tìm thấy trong phẫu thuật và kết quả sau mổ không còn đau dây V nữa. Có khoảng dưới 10% không tìm thấy mạch máu tiếp xúc với dây V mặc dầu đau dây V rất đặc hiệu trên lâm sàng. Gardner đã đưa ra một cơ chế đau đột ngột do dây V bị mạch máu chèn ép ; ông công nhận rằng mạch máu chèn ép dây V gây ra thoái hóa myelin trong rễ cảm giác không thường xuyên tiếp xúc trực tiếp lên sợi trục dẫn đến sự chập mạch. Một tình cờ như vậy làm khó chịu và gây đau dây V đặc hiệu (tic douloureux). Có ba kiểu đau chính cần phân biệt:

Đau dây V vô căn hay còn gọi là cơn đau đặc hiệu của dây V (tic douloureux)
Đau dây V triệu chứng
Đau mặt nhưng không điển hình của đau dây TK 5.

Nhiều giả thuyết đề cập đến đau dây thần kinh số V nhưng giả thuyết có liên quan đến hình thành ổ động kinh gây ra cơn đau là một giả thuyết có sức thuyết phục cao. Đau dây thần kinh số V được xem như là một cơn động kinh cục bộ sau phóng điện. Về phương diện lâm sàng đau nầy có những đặc điểm như sau: cơn đau đột ngột, thời gian ngắn, cơ chế đau như cò súng (trigger pain) và tác dụng điều trị có hiệu quả của thuốc chống động kinh đối với đau dây V làm cho giả thuyết nầy dễ chấp nhận hơn. Có thể tạo cơn đau đột ngột tự phát có liên quan đến sự phóng điện từ một ổ động kinh vùng thân não thấp bên trái (tegmentum) bằng cách dùng điện cực kích thích sâu trong vùng đó nhưng không đốt điện trong vùng chỏm của trung não và hạ đồi. Những tế bào thần kinh của trung não dường như bị kích thích quá mức như tế bào thần kinh vỏ não và tạo thành sẹo giống như động kinh cục bộ kiểu Jackson. Điều này làm liên tưởng cơn đau điển hình của dây V tạo ra từ một ổ động kinh có liên quan đến rối loạn của trung não. Dù vậy đến nay, nguyên nhân của đau dây V vẫn còn là điều bí ẩn.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán đau dây V đặc dựa trên đặc điểm của đau :

Cơn đau đột ngột, như điện giật kéo dài vài giây đến vài phút, thường ban ngày.
Mỗi ngày có thể xuất hiện một đến nhiều cơn đau. Mỗi đợt đau kéo dài vài ngày, vài tuần, vài tháng ; xen kẽ có thời gian không đau, cơn đau có xu hướng nặng theo thời gian.
Đau tại vùng chi phối của dây TK số 5, tập trung ở một điểm hoặc lan rộng.

Cần phân biệt với triệu chứng đau khác ở mặt như : đau dây IX (glossopharyngeal neuralgia), đau dây thần kinh sau Herpes, hội chứng Reader, hội chứng Sluder, đau thần kinh thể gối, đau khớp thái dương hàm, đau đầu Cluster, đau thần kinh mặt sau chấn thương, đau do bệnh về răng, hốc mắt hoặc xoang.
Khám thực thể, Xquang sọ vùng hàm mặt và CT Scan sọ có thể đánh giá bước đầu về sự bất thường có liên quan đến đau của bệnh nhân, từ đó đưa ra biện pháp điều trị thích hợp.
Đối với những trường hợp nhiệt đông dây V tai hạch Gasser qua da bằng sóng radio hoặc giải áp vi mạch để điều trị đau dây V. Trước khi phẫu thuật, CT Scan hoặc cộng hưởng từ (MRI) phải được thực hiện như là một bắt buộc để khảo sát những mạch máu vùng góc cầu-tiểu não có liên quan đến chèn ép dây V hoặc những khối u có ảnh hưởng đến đau dây V như: u màng não, u nang thượng bì, u dây thần kinh VIII ....

ĐIỀU TRỊ:

Thuốc chống viêm giảm đau Nonsteroid và Corticoide ít hoặc không tác dụng với đau dây TK 5,

Các phương pháp điều trị YHCT điều trị đau dây TK 5 không được kiểm chứng là có tác dụng,

Opiate có tác dụng cắt cơn đau nhưng không thể dùng dài ngày vì tác dụng phụ gây nghiện ; khi đau do zona cần cho thuốc ức chế vi rút .

Thuốc chống co giật như Phenytoin (Dilantin, Di-hydan) , Carbamazepine(Tegretol).là thuốc hàng đầu dùng điều trị và làm test xác nhận kiểm soát đặc hiệu đau dây TK V, có thể kết hợp với an thần giảm lo âu Diazepam .

Đối với bệnh nhân đau dây V thường khởi đầu điều trị bằng Carbamazepine hoặc Phenytoin với liều thấp sau đó tăng dần. Phenytoin là một loại thuốc rẻ tiền nhưng ít hiệu quả hơn Carbamazepine và tác dụng phụ cũng ít hơn so với Carbamazepine. Nếu sử dụng thuốc này có hiệu quả thì nên duy trì, nếu chưa đạt yêu cầu và có tác dụng phụ thì nên chọn loại thuốc khác thuộc nhóm chống động kinh như Gabapentin .... bởi vì nồng độ trong máu của Tegretol không tương quan với giảm đau. Liều dùng của thuốc có thể tăng lên cho đến khi đạt đến mức giảm đau tốt nhất, nên dùng phối hợp cả hai loại thuốc nếu một loại không đủ giảm đau. Liều thông thường của Phenytoin 400 mg/ ngay . Tegretol với liều khởi đầu là 100 mg hoặc 200mg/ngày sau đó tăng dần và liều tối đa có thể lên đến 1.200 mg hoặc 1.800 mg/ngày. Carbamazepine có thể gây tắc nghẽn mạch hoặc rối loạn chức năng gan. Vì vậy, khi bệnh nhân sử dụng thuốc này cần kiểm tra máu và chức năng gan định kỳ. Dù carbamazepine và Phenytoin có tác dụng giảm đau dây V ở thời kỳ đầu nhưng sau đó tác dụng giảm dần theo thời gian, đến lúc nào đó bệnh nhân cần phải phẫu thuật.

Các PT ngoại khoa thường dùng :