Quy trình kỹ thuật kiểm soát thân nhiệt chỉ huy theo đích không xâm lấn

1. ĐẠI CƯƠNG

- Hạ thân nhiệt chỉ huy là sử dụng biện pháp cơ học chủ động đưa nhiệt độ bệnh nhân xuống nhiệt độ mục tiêu và duy trì trong một khoảng thời gian mong muốn nhằm mục đích điều trị.

- Mục đích: Giảm tổn thương não sau ngừng tuần hoàn, giảm chuyển hóa các tế bào não, ổn định màng tế bào não và giảm phù não,…

2. CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn.

- Các chỉ định mở rộng khác:

+Kiểm soát sốt trong sốc nhiễm khuẩn: giảm tiêu thụ oxy, giảm tổn thương do giảm tưới máu mô

+Chấn thương sọ não: điều trị sốt, giảm áp lực nội sọ

+Chảy máu dưới nhện: điều trị sốt, giảm áp lực nội sọ, giảm co thắt mạch não

+Trang thái động kinh: giảm nguy cơ co giật

+Đột quỵ chảy máu não: điều trị sốt, giảm thể tích vùng phù não, giảm áp lực nội sọ

+Đột quỵ thiếu máu não: điều trị sốt, giảm thể tích vùng nhồi máu, giảm áp lực nội sọ

+Tổn thương não do thiếu oxy ở trẻ sơ sinh

+Suy tạng: viêm phổi ARDS, nhồi máu cơ tim cấp

+Bệnh lý não - gan: chống phù não, giảm áp lực nội sọ

+Phẫu thuật tim mạch và ghép tạng.

+Các tình trạng bệnh cấp tính gây tăng thân nhiệt ác tính nguy hiểm tính mạng như sốc nhiệt, ngộ độc, bão giáp, hội chứng an thần kinh ác tính…

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chết não

- Tổn thương não mất vỏ

4. THẬN TRỌNG

- Tình trạng sốc nhiễm khuẩn chưa kiểm soát được

- Huyết động khó kiểm soát (phải dùng ≥2 loại thuốc vận mạch liều cao).

- Phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày.

- Chảy máu nặng khó kiểm soát.

- Rối loạn nhịp tim nguy hiểm chưa kiểm soát được.

- Phụ nữ có thai.

- Bệnh lý mạn tính ở giai đoạn cuối.

- Tuổi cao > 80.

- Những trường hợp nhiễm khuẩn kèm theo, có thể là nguyên nhân gây sốt

- Loét bỏng da, nhiễm trùng da và mô mềm

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 02 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

5.2. Thuốc: Không

5.3. Thiết bị y tế

- Găng tay, gạc vô khuẩn, áo phẫu thuật, dịch truyền muối sinh lý.

- Tấm hạ thân nhiệt bề mặt.

- Máy hạ thân nhiệt, máy theo dõi, đầu dò thân nhiệt trung tâm.

5.4. Người bệnh

- Thầy thuốc giải thích cho gia đình người bệnh về kỹ thuật sắp tiến hành: mục đích, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.

- Chuẩn bị người bệnh trước khi tiến hành: lắp máy theo dõi, đặt ống nội khí quản thở máy, đặt sensor đo thân nhiệt trung tâm.

- Vệ sinh cơ thể, vùng da sẽ tiến hành hạ thân nhiệt.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 2 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra người bệnh, bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật

- Sau khi kết thúc thủ thuật, đặt tư thế BN như trước thủ thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Khởi động máy hạ thân nhiệt

Cài đặt máy hạ thân nhiệt ngoài khi làm lạnh (bắt đầu liệu trình)

- Đổ đầy nước vào bình chứa trên máy hạ thân nhiệt (mức nước giữa 2 vạch đỏ).

- Bật công tắc nguồn

- Chọn Mode Cooling.

- Lựa chọn nhiệt độ mục tiêu (trong khoảng từ 33°C - 37°C).

- Đặt tấm bao phủ lên giường hoặc đặt dưới bệnh nhân, quấn tấm bao phủ quanh các chi, ngực, bụng bệnh nhân.

- Kết nối dây dẫn giữa tấm bao phủ và máy hạ thân nhiệt

- Kết nối đầu Sensor màu xám vào cổng Core, đầu Sensor màu xanh vào cổng Surface.

- Kết nối Sensor Core với đầu dò nhiệt thực quản, Sensor Surface vào da bệnh nhân.

6.2. Bước 2: Duy trì nhiệt độ đích trong khoảng 2-8 ngày.

6.3. Bước 3: Kết thúc liệu trình hạ thân nhiệt khi đủ liệu trình hoặc giữ được mức bình nhiệt (nhiệt độ nước làm mát ≥ 23 độ C trong hơn 24 giờ)

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Trong khi làm thủ thuật

- Cơn rét run: phản xạ co cơ, rung cơ sinh nhiệt bảo vệ của cơ thể khi thân nhiệt giảm. Nếu không kiểm soát sẽ làm tăng thân nhiệt, không đạt nhiệt độ mục tiêu, gây tiêu cơ vân. Đánh giá rét run theo thang điểm:

Xử trí: dự phòng và điều trị rét run (không để bệnh nhân rét run quá độ 1)

Magie sulfat:

Liều tấn công 4 gam (trong 10 - 15 phút), duy trì truyền TM bơm tiêm điện 10 - 16 gam/ trong 24 giờ (đạt đến nồng độ magie sulfat 5 mg/dl).

Theo dõi nồng độ Magie sulfat 8 giờ/ lần. Ngừng truyền magie sulfat khi nồng độ trong máu đạt đến 5 mg/dl. Chống chỉ định dùng magie sulfat trong trường hợp block nhĩ thất, suy thận nặng (MLCT < 30 l/phút)

- Nhiễm trùng: Tăng nguy cơ nhiễm trùng nếu thân nhiệt giảm.

Xử trí: dùng kháng sinh phổ rộng.

- Tiêu cơ vân cấp: cần kiểm soát tốt cơn rét run.

Xử trí: Truyền dịch, kiềm hóa nước tiểu khi chưa suy thận.

Lợi tiểu, lọc máu nếu suy thận.

- Rối loạn nhịp tim: thường gặp rối loạn nhịp chậm.

+ Nhịp chậm xoang, block A-V có tụt huyết áp: Dopamin truyền tĩnh mạch bơm tiêm điện 2 - 20 µg/kg/phút.

+ Block A-V III: đặt máy tạo nhịp tạm thời.

- Rối loạn đông máu: truyền chế phẩm máu nếu cần

7.2. Sau khi làm thủ thuật:

- Tăng kali máu: Do kali từ nội bào ra ngoại bào

Xử trí: Theo dõi K⁺ sát (2-4h/lần), nếu tăng: xử trí theo phác đồ tăng kali máu

- Tụt huyết áp: Do giãn mạch + giảm thể tích hiệu dụng

Xử trí: Làm ấm chậm (0.25-0.5°C/giờ), bù dịch, vận mạch nếu cần

- Tăng áp lực nội sọ (nếu tổn thương não)

Xử trí: Làm ấm từ từ, duy trì PaCO2, Na+ ổn định, có thể cần an thần sâu

7.3. Biến chứng muộn:

- Nhiễm trùng: Viêm phổi (hay gặp nhất), nhiễm trùng huyết

Xử trí: Cấy bệnh phẩm sớm, kháng sinh theo kinh nghiệm, cai máy sớm nếu có thể

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cariou, Alain, et al. "Targeted temperature management in the ICU: guidelines from a French expert panel." Annals of intensive care 7.1 (2017): 1-14.

2. Andrews, Peter JD, et al. "Targeted temperature management in patients with intracerebral haemorrhage, subarachnoid haemorrhage, or acute ischaemic stroke: consensus recommendations." British journal of anaesthesia 121.4 (2018): 768- 775.

3. Madden, Lori Kennedy, et al. "The implementation of targeted temperature management: an evidence-based guideline from the Neurocritical Care Society." Neurocritical care 27.3 (2017): 468-487.

4. PGS.TS Nguyễn Đạt Anh và PGS.TS Nguyễn Văn Chi, Liệu pháp hạ thân nhiệt sau ngừng tuần hoàn, nhà xuất bản đại học Quốc gia Hà Nội.

5. Hong, Ji Man. "Targeted temperature management for ischemic stroke." Journal of Neurocritical Care 12.2 (2019): 67-73.