Quy trình phẫu thuật cắt bỏ đường rò dưới da dưới màng tủy

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt bỏ đường rò dưới da – dưới màng tủy là một can thiệp ngoại khoa nhằm loại bỏ một đường thông bất thường nối giữa mô dưới da và khoang dưới màng nhện quanh tủy sống. Đường rò dưới da-dưới màng tủy hay xảy ra sau các can thiệp mổ vào vùng cột sống: sau mổ lấy u, mổ thoát vị cột sống, sau mổ nẹp vít do bệnh lý hoặc chấn thương, gây rò dịch não tủy, nhiễm trùng.

2. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định mổ với tất cả các trường hợp có rò dịch não tủy dưới da – dưới màng tủy mà điều trị nội bảo tồn thất bại

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh lý toàn thân phối hợp nặng có chống chỉ định phẫu thuật

4. THẬN TRỌNG

Bệnh nhân khuyết da, mất da. Bệnh nhân mổ nhiều lần.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng.

- 01 kỹ thuật viên.

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 điều dưỡng.

- 01 kỹ thuật viên.

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ mổ cột sống.

- Dụng cụ cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.

- Kim, chỉ khâu chuyên dụng.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông gạc vô khuẩn.

- Gạc cầm máu.

- Sáp cầm máu xương.

- Dẫn lưu vết mổ.

- Máy chụp định vị đốt sống trong mổ.

- Bàn mổ có gắn khung đỡ đầu (trường hợp phẫu thuật cột sống cổ).

- Nẹp, vít có các kích thước khác nhau; lồng tittan, bột xương nhân tạo (nếu cần).

- Kính vi phẫu.

- Bộ dụng cụ vi phẫu.

- Bộ khoan máy với các đầu mài và mũi mài với kích thước khác nhau.

5.4. Người bệnh

- Được khám lâm sàng cẩn thận, xác đinh chính xác vị trí rò trên hình ảnh: Chụp phim cộng hưởng từ, phim CT.

- Người bệnh và gia đình cần được giải thích kĩ về bệnh tật, các phương án điều trị, các ưu nhược điểm, các nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra trong quá trình điều trị trước, trong và sau mổ. Các biến chứng, tai biến, di chứng có thể do gây mê, phẫu thuật.

- Điều trị ổn định các bệnh lý nền như tăng huyết áp, đái tháo đường.

- Nhịn ăn trước mổ, thụt tháo, vệ sinh cá nhân.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa.

- Hoàn thiện hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định, có cam kết của người bệnh và gia đình người bệnh.

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: khoảng 3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đúng người bệnh, tuổi đúng chẩn đoán, phim ảnh, đúng vị trí đường mổ.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp dựa vào C-arm

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1 Bước 1:

- Kê tư thế.

- Sát khuẩn vùng mổ rộng rãi.

- Gây tê.

- Rạch da, phẫu tích vị trí lỗ rò theo các lớp giải phẫu.

6.2. Bước 2: Đánh giá thương tổn

- Sử dụng kính vi phẫu: phẫu tích đến vị trí rò dịch não tủy có màng tủy rách

- Xử lý các thương tổn phối hợp: nhiễm khuẩn, viêm, dị vật.

6.3. Bước 3: Xử lý: Khâu bằng chỉ nhỏ, vá tạo hình lại màng tủy bằng vật liệu tự thân hoặc miếng vá màng cứng nhân tạo.

6.4. Bước 4: Cầm máu, rửa sạch, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, hô hấp…

- Theo dõi dẫn lưu: màu sắc, số lượng dịch dẫn lưu, rút dẫn lưu sau mổ 24-48 giờ.

- Chăm sóc vêt mổ: Làm sạch, thay băng 1-2 ngày/lần, quan sát mép vết mổ.

- Chăm sóc vết mổ và điều trị toàn thân (kháng sinh, giảm đau, truyền dich, nuôi dưỡng).

7.2. Biến chứng và xử trí

- Chảy máu vết mổ: băng ép, khâu tăng cường.

- Nhiễm trùng vết mổ: thay băng, lấy tổ chức viêm gửi vi sinh.

- Nhiễm trùng dịch não tủy, viêm màng não: Cần chọc dịch não tủy xét nghiệm và cấy vi khuẩn khi có nghi ngờ và điều trị kháng sinh theo phác đồ viêm màng não ngay khi có chẩn đoán.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Baaj AA Mummaneni PV Uribe JS Vaccaro AR Greenburg MS. Handbook of Spine Surgery. Second ed. New York: Thieme; 2016.

2. Steinmetz MP Berven SH Benzel EC. Benzel's Spine Surgery: Techniques Complication Avoidance and Management. Fifth ed. Philadelphia PA: Elsevier; 2022

3. Şenköylü Alpaslan Canavese F. Essentials of Spine Surgery. Cham: Springer; 2022

4. Rhee JM Boden SD Wiesel SW. Operative Techniques in Spine Surgery. Second ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016.