Quy trình phẫu thuật dẫn lưu nang dưới nhện nội sọ - ổ bụng

1. ĐẠI CƯƠNG

- Nang dưới nhện là tổn thương dạng nang chứa dịch não tủy, chủ yếu do bẩm sinh. Nang màng nhện là dạng thương tổn lành tính.

- Một số nang lớn dần theo thời gian

- Các tổn thương có triệu chứng có xu hướng xuất hiện với các dấu hiệu và triệu chứng của tăng áp lực nội sọ, thiếu hụt thần kinh khu trú hoặc kích thích vỏ não dẫn đến hoạt động co giật. Bệnh nhân cũng có thể bị rối loạn tâm thần kinh, điều này đã được chứng minh là cải thiện sau khi giải nén nang.

- Mục tiêu của điều trị phẫu thuật nang dưới nhện là dẫn lưu dịch não tủy, làm giảm áp, giảm chèn ép của nang.

- Phẫu thuật dẫn lưu nang dưới nhện nội sọ ổ bụng (Arachnoid Cystoperitoneal Shunt), một phương pháp ngoại khoa được sử dụng để điều trị các nang dưới nhện có triệu chứng lâm sàng, bằng cách đặt một hệ thống shunt dẫn dịch từ nang vào ổ bụng.

2. CHỈ ĐỊNH

- Nang dưới nhện nội sọ gây tăng áp lực nội sọ.

- Nang gây triệu chứng thần kinh khu trú hoặc co giật.

- Nang to, tiến triển, gây biến dạng cấu trúc não hoặc đè ép nhu mô lân cận.

- Chống chỉ định hoặc thất bại với các biện pháp điều trị khác như mở thông nội soi hoặc theo dõi bảo tồn.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng toàn thân hoặc khu trú (da đầu, bụng).

- Nang không gây triệu chứng (theo dõi).

- Rối loạn đông máu chưa kiểm soát.

- Nang có thông thương tự nhiên với hệ thống não thất hoặc khoang dưới nhện (có thể chọn phương pháp khác).

- Người bệnh có bệnh nội khoa nặng, nguy cơ cao, chống chỉ định của phẫu thuật

4. THẬN TRỌNG

Bệnh nhân có viêm nhiễm vùng lân cận, dọc đường đi dự kiến của dây dẫn lưu

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Người trực tiếp thực hiện

- 03 bác sĩ: 01 phẫu thuật viên chính và 02 bác sĩ phụ

- 01 điều dưỡng

b. Người hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài

- 01 bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa (nếu cần)

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn

- Thuốc gây tê

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật sọ não

- Dao diện: đơn cực và lưỡng cực

- Chỉ khâu các loại

- Bơm tiêm các loại

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch

- Bông gạc vô khuẩn

- Băng dính

- Bộ dẫn lưu não thất ổ bụng

- Que luồn dây dẫn lưu (dụng cụ tạo đường hầm dưới da)

- Hệ thống định vị thần kinh hoặc siêu âm (nếu cần)

5.4. Người bệnh

- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, cộng hưởng từ sọ não và/hoặc cắt lớp vi tính sọ não, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh

- Người bệnh được vệ sinh sạch sẽ

- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án đầy đủ

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60-90 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp: Tư thế tùy theo vị trí nang: nằm ngửa, nghiêng hoặc sấp. Cố định đầu bằng khung Mayfield nếu cần.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Sát khuẩn, bộc lộ vùng thực hiện

- Sát khuẩn vùng mổ

- Trải toan vô khuẩn

- Gây tê vị trí rạch da

6.2. Bước 2: Rạch da, tạo đường hầm

- Rạch da đầu tương ứng với vị trí nang dưới nhện. Tách da và cân cơ, bộc lộ xương sọ.

- Tách dưới da tạo giường valve đủ rộng

- Rạch da bụng vùng hạ sườn khoảng 5 cm. Phẫu tích theo lớp giải phẫu thành bụng, bộc lộ phúc mạc

- Luồn dẫn lưu dưới da đầu: từ vết mổ đầu cổ ngực – vết mổ bụng

- Khoan sọ 01 lỗ, cầm máu xương, đốt cầm máu và mở màng cứng

6.3. Bước 3: Dẫn lưu

- Chọc catheter vào lòng nang

- Nối catheter vào hệ thống van và dây dẫn lưu

- Cố định đầu trên dẫn lưu

- Kiểm tra đầu dưới thông, luồn dẫn lưu vào ổ bụng khoảng 20 cm.

- Cầm máu kỹ, đóng các vết mổ

6.4. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Tình trạng toàn thân: Mạch, huyết áp, tần số thở, bão hòa oxy, nhiệt độ

- Tình trạng thần kinh: Tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú

- Chảy máu vết mổ

7.2. Các biến chứng có thể xảy ra

- Chảy máu vết chọc: khâu lại vết mổ

- Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ sưng tấy, mép đỏ, có thể chảy dịch mủ. Lấy bệnh phẩm cấy vi sinh. Điều trị kháng sinh

- Viêm phúc mạc do thủng dạ dày – ruột: Bệnh nhân có các triêu chứng nhiễm trùng toàn thân và dấu hiệu tại ổ bụng. Cần phẫu thuật để xử lý thương tổn ổ bụng và xem xét chuyển vị trí dây dẫn lưu.

- Nhiễm khuẩn: Viêm màng não, viêm não thất, viêm phúc mạc. Đa số điều trị nội khoa, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu có) hoặc theo kinh nghiệm.

- Chảy máu trong não hay chảy máu dưới màng cứng. Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật. Nếu nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính sọ não đánh giá. Nếu máu tụ lớn cần phẫu thuật lấy máu tụ

- Tắc dẫn lưu: các triệu chứng xuất hiện tăng dần như trước khi mổ. Cần xác định vị trí tắc là đầu trên hay đầu dưới. Mổ lại thông dẫn lưu đầu trên hoặc dưới

- Động kinh: Điều trị nội khoa

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cinalli, G., Sainte-Rose, C., & Maixner, W. J. (Eds.). (2004). Pediatric hydrocephalus. Springer.

2. Domingues, F. S., Zanon, M. L., & Pinto, F. C. G. (2017). Arachnoid cysts: Diagnosis and surgical indications. Journal of Neurosurgery: Pediatrics, 20(1), 1–

9. https://doi.org/10.3171/2017.3.PEDS16489

3. Wang, K. C., Kim, S. K., & Phi, J. H. (2013). Management of intracranial arachnoid cysts in children. Child’s Nervous System, 29, 151–162. https://doi.org/10.1007/s00381-012-1926-6

4. Youmans, J. R., & Winn, H. R. (Eds.). (2017). Youmans and Winn Neurological Surgery (7th ed.). Elsevier.