Quy trình phẫu thuật đặt điện cực sâu điều trị bệnh lý thần kinh

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật đặt điện cực sâu là phẫu thuật đưa điện cực vào vị trí nhân xám trung ương, các điện cực này được kết nối với máy phát kích thích dưới da. Mục đích: điều trị bệnh lý thần kinh.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh lý thần kinh

- Đáp ứng tiêu chí chỉ định của phẫu thuật kích thích não sâu

- Không có yếu tố chống chỉ định.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý thần kinh (tiêu chuẩn chẩn đoán parkinson vô căn, run vô căn, loạn trương lực cơ, động kinh…)

- Đang điều trị nhiễm trùng, rối loạn đông máu.

 

4. THẬN TRỌNG

- Đang điều trị thuốc chống đông máu

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a) Nhân lực trực tiếp:

– Phẫu thuật viên chính: 01 Bác sỹ

– Phẫu thuật viên phụ: 03 Bác sỹ

– 02 Điều dưỡng

- 01 Kỹ thuật viên

b) Nhân lực hỗ trợ: Khi cần

- 02 Bác sỹ

- 02 Điều dưỡng

- 01 Kỹ thuật viên

5.2. Thuốc: thuốc gây tê vết mổ, thuốc sát trùng

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, áo phẫu thuật, mũ phẫu thuật

- Găng tay khám

- Găng tay phẫu thuật

- Bơm tiêm: 10ml, 20ml

- Miếng dán Opsite

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu

- Gạc phẫu thuật

- Sáp xương

- Vật liệu cầm máu: Surgicel, Floseal

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Khoan sọ, khung gá đầu, máy định vị thần kinh tích hợp phần mềm xây dựng tọa độ và chồng hình. Toan trải phẫu thuật, miếng dán vết mổ.

- Máy đọc điện sinh lý thần kinh.

- Hệ thống khung gắn định vị tọa độ hoặc hệ thống ro bot với phần mềm lập trình chuyên dụng.

- Hệ thống điện cực đặt trong não (điện cực test, điện cực đặt vĩnh viễn), pin cấp điện, máy test thông số pin.

5.4. Người bệnh

- Chụp cộng hưởng từ sọ tiêm thuốc.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh, nguy cơ rủi ro của cuộc mổ và ký cam kết trước mổ.

- Nhịn ăn, vệ sinh gội đầu và toàn thân.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án ngoại khoa.

- Người nhà ký hồ sơ bệnh án.

5.6. Thời gian thực hiện: 10 tiếng

5.7. Địa điểm thực hiện

- Phòng mổ.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

5.8.1. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người

bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện phẫu thuật...

5.8.2. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

5.8.3. Đặt tư thế người bệnh: tư thế ngửa, đầu cao 30 độ so với sàn nhà, vệ sinh vị trí phẫu thuật.

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1. Xây dựng tọa độ mục tiêu dựa trên dữ liệu MRI và CT sọ

- Nạp dữ liệu từ MRI vào phần mềm chuyên dụng trên máy tính.

- Gắn khung định vị tọa độ đối với sử dụng khung định vị lập thể (nếu sử dụng ro bôt thì bước này được thay thế bằng lập trình tọa độ trên phần mềm chuyên dụng, chuẩn bị tay ro bot, gắn đầu bệnh nhân trên khung định vị).

- Chụp cắt lớp sọ não, ghi dữ liệu và sử dụng phần mềm xây dựng tọa độ chồng hình dữ liệu của MRI, đưa ra các tọa độ định vị x, y, z, arc, roy bên phải và trái.

6.2. Bước 2. Đặt điện cực thăm dò (macro – microelectrode)

- Khoan sọ (nếu sử dụng ro bôt thì sau khi xác định tọa độ trên máy tính, cánh tay ro bot sẽ lập trình theo tọa độ định sẵn, sử dụng khoan chuyên dụng qua tay giữ ro bot).

+ Người bệnh nằm ngửa, đầu trung gian, đầu và thân mình gấp 30 độ so với sàn, đầu gắn khung định vị tọa độ và cố định trên Mayfield.

+ Sát trùng vết mổ, trải toan vô khuẩn.

+ Rạch da mỗi bên, bộc lộ đến phần xương sọ.

+ Khoan sọ, đặt stimloc trên lỗ khoan và cố định, mở rộng màng cứng và màng nhện theo chu vi của lỗ khoan.

- Đặt điện cực thăm dò vào trong nhân xám trung ương 2 bên tuỳ chỉ định của bệnh lý thần kinh:

+ Lắp trục khoan điểm trên khung arc, khoan 1 lỗ mỗi bên trên xương sọ. Lắp máng giữ, bắt vis cố định.

+ Luồn que thăm dò tạo đường, đưa que điện cực qua hệ thống trục giữ trên khung arc vào trong nhu mô não đến tọa độ đã xác định. Một đầu điện cực gắn với máy điện sinh lý để ghi lại điện sinh lý ở mỗi vị trí khác nhau.

+ Khi kích thích điện ở các cường độ khác nhau, bác sỹ nội thần kinh cùng bác sỹ tâm lý sẽ đánh giá các hiệu quả dương tính và âm tính bằng các bài đánh giá lâm sàng, ghi nhận lại thông tin.

+ Hội chẩn giữa bác sỹ nội thần kinh, phẫu thuật viên cùng thống nhất tìm ra vị trí điện cực hợp lý nhất mỗi bên.

6.3. Bước 3. Đặt điện cực vĩnh viễn (electrodes)- Đưa 01 điện cực vĩnh viễn vào tọa độ đã chọn được mỗi bên. Dùng keo sinh học bơm cố định phần điện cực đi qua stimloc, đặt nắp đậy stimloc. Đưa đầu điện cực luồn dưới da phía sau tai.

6.4. Bước 4. Đặt bộ nguồn phát kích thích dưới da (IPG)

- Gây mê toàn thân.

- Đánh rửa vị trí mổ vùng ngực, vùng đầu.

- Sát trùng vị trí mổ, trải toan vô khuẩn.

- Bóc tách tạo đường hầm từ sau tai phải xuống ngực.

- Đưa điện cực kết nối với bộ nguồn phát dưới da ngực, bắt vis cố định các điểm kết nối. Cố định bộ phát dưới da ngực bằng chỉ.

- Đóng vết mổ.

- Điều chỉnh chỉ số kích thích của DBS tùy theo tình trạng người bệnh.

6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi sau mổ

- Tri giác.

- Dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).

- Vết mổ: có tụ máu hay nhiễm trùng không.

- Dấu hiệu thần kinh khu trú: lâm sàng và chụp phim kiểm tra.

7.2. Xử trí tai biến

a) Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật:

- Chảy máu não. Xử trí: tùy mức độ chảy máu có thể theo dõi, điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật lấy máu tụ.

- Di lệch vị trí điện cực. Xử trí: tùy mức độ di lệch có thể chỉnh thông số kích thích hoặc đặt lại điện cực.

- Tổn thương cấu trúc não. Xử trí: tùy biểu hiện lâm sàng, có thể điều trị nội khoa hoặc đặt lại điện cực.

- Dị ứng thuốc gây mê. Xử trí: điều trị nội khoa.

- Tử vong.

b) Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật:

- Chảy máu não. Xử trí: tùy mức độ chảy máu có thể theo dõi, điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật lấy máu tụ.

- Viêm màng não. Xử trí: điều trị nội khoa.

- Nhiễm trùng da. Xử trí: chăm sóc tại chỗ, kháng sinh toàn thân.

- Nhiễm trùng hệ thống điện cực. Xử trí: tháo bỏ toàn bộ hệ thống điện cực, kháng sinh theo kháng sinh đồ.

- Viêm phổi. Xử trí: điều trị nội khoa.

- Hỏng hoặc đứt dây điện cực. Xử trí: cân nhắc thay thế vị trí gián đoạn.

- Tàn phế. Xử trí: phục hồi chức năng sau mổ.

- Tử vong.

c) Biến chứng muộn:

- Nhiễm trùng da. Xử trí: chăm sóc tại chỗ, kháng sinh toàn thân.

- Lộ vật liệu. Xử trí: tùy mức độ có thể phẫu thuật làm sạch, khâu kín hoặc tháo bỏ.

- Nhiễm trùng hệ thống điện cực. Xử trí: tháo bỏ toàn bộ hệ thống điện cực, kháng sinh theo kháng sinh đồ.

- Hỏng hoặc đứt dây điện cực. Xử trí: cân nhắc thay thế vị trí gián đoạn.

- Tàn phế. Xử trí: phục hồi chức năng sau mổ.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Rezai A.R., Machado A.G., Deogaonkar M. và cộng sự. (2008). SURGERY FOR MOVEMENT DISORDERS. Neurosurgery, 62(Supplement 2).

2. Kelly E. Lyons, Rajesh Pahwa (2007). Deep Brain Stimulation. Handbook of Parkinson’s disease. USA, 409–419.

3. Joseph Jankovic (2007). Pathophysiology and Clinical Assessment. Handbook of Parkinson’s disease. USA, 49–63.

4. Fang-Zhou Ma et al (2022), Application of the robot-assisted implantation in deep brain stimulation, Front Neurorobot, 16: 996685.

5. Deep brain stimulation (2022), http: //mayfieldclinic.com/pe-dbs.htm.