Quy trình phẫu thuật đóng đường rò dịch não tủy tầng giữa nền sọ qua mở nắp sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Rò dịch não tủy tầng giữa nền sọ là tình trạng dịch não tủy thoát ra khỏi khoang nội sọ qua các khuyết xương và màng cứng tại vùng nền sọ giữa, thường liên quan đến xương đá, xương thái dương, hố giữa hoặc vùng xung quanh ống tai trong. Dẫn đến khả năng xâm nhập vi khuẩn vào não và dịch não tủy và hậu quả là viêm màng não.

- Nguyên nhân có thể do chấn thương, sau mổ nền sọ, do khuyết nền sọ hoặc không.

- Rò dịch não tủy (DNT) ở tầng giữa nền sọ có thể biểu hiện bằng chảy dịch tai có khi qua mũi hoặc thành họng. Nhiều trường hợp rò xuất hiện muộn sau chấn thương nên bỏ sót.

2. CHỈ ĐỊNH

- Rò dịch não tủy tầng giữa nền sọ có bằng chứng hình ảnh học (cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính).

- Rò dịch não tủy với điều trị bảo tồn thất bại

- Rò dịch kèm thoát vị màng não hoặc não - màng não.

- Rò dịch tái phát sau can thiệp nội soi hoặc phương pháp khác.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng toàn thân nặng, chấn thương nặng.

- Tình trạng nhiễm trùng nặng, suy kiệt.

- Rối loạn đông máu.

4. THẬN TRỌNG

- Cần đánh giá kỹ hình ảnh học để xác định vị trí rò, số lượng ổ rò.

- Thận trọng khi phẫu tích gần dây thần kinh sọ (đặc biệt dây VII, VIII) và mạch máu lớn nền sọ.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1 Người trực tiếp thực hiện

- 03 bác sĩ: 01 phẫu thuật viên chính; 02 bác sĩ phụ.

- 01 điều dưỡng.

5.1.2. Người hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài.

- 01 bác sĩ chuyên khoa Tai mũi họng (nếu cần).

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật sọ não.

- Bộ dụng cụ vi phẫu.

- Dao điện: đơn cực và lưỡng cực.

- Chỉ khâu các loại.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông gạc vô khuẩn.

- Băng dính.

- Gá cố định đầu.

- Hệ thống khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng.

- Hệ thống định vị Navigation.

- Gạc cầm máu, keo cầm máu.

- Màng cứng nhân tạo, keo sinh học (nếu cần).

- Nẹp titan và vít để cố định xương sọ.

5.4. Người bệnh

- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, cộng hưởng từ sọ não và/hoặc cắt lớp vi tính sọ não, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án đầy đủ.

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 - 04 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

b. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật c. Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp:

- Người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng sang bên đối diện, cổ hơi ngửa

- Cố định đầu trên khung Mayfield.

- Lắp đặt hệ thống định vị dẫn đường thần kinh Navigation nếu cần thiết.

- Chuẩn bị vị trí lấy mỡ - cân cơ ở đùi.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Mở volet xương

- Sát khuẩn vùng mổ. Trải toan vô khuẩn.

- Gây tê đường rạch da.

- Rạch da. Tách cân cơ, màng xương bộc lộ xương sọ.

- Mở nắp sọ tới nền thái dương, khâu treo màng cứng.

- Đặt kính vi phẫu.

- Mở màng cứng.

6.2. Bước 2: Xác định và đóng đường rò

- Xác định vị trí rò dịch. Có thể bơm Dung dịch natri clorua 0,9% để tìm chỗ rò.

- Có thể sử dụng định vị Neuronavigation để phối hợp xác định vị trí rò.

- Mở màng cứng, quan sát dòng dịch rò.

- Cắt bỏ tổ chức thoát vị (màng não, nhu mô não thừa nếu có).

- Làm sạch và chuẩn bị bề mặt xương/màng cứng

- Vá rò nhiều lớp: vật liệu có thể là cân cơ tự thân, mỡ, màng cứng nhân tạo.

- Khâu lại màng cứng kín, nếu không thể thì dùng vá ghép. Tăng cường bằng surgicel/gelfoam, keo sinh học (nếu cần). Kiểm tra đường rò đã đóng kín.

6.3. Bước 3. Đóng vết mổ

- Đặt lại xương sọ (nếu không có chống chỉ định).

- Khâu các lớp giải phẫu, đặt dẫn lưu dưới da nếu cần.

- Cân nhắc đặt dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng trong 3-5 ngày. Đặt dẫn lưu ổ mổ nếu cần.

6.4. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi:

- Tình trạng toàn thân: tri giác, đồng tử, huyết động, hô hấp, nhiệt độ, dẫn lưu.

- Chảy máu vết mổ.

- Dẫn lưu dưới da đầu (nếu có): Thường rút trong 48h đầu.

- Rút dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng sau khi hết rò.

- Kháng sinh hậu phẫu.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Chảy máu vết mổ: khâu cầm máu, băng ép.

- Chảy máu ổ mổ: người bệnh có các dấu hiệu như đau đầu tăng tri giác giảm, đồng tử giãn, nôn… chụp lại cắt lớp vi tính, nếu kích thước lớn cần phẫu thuật lại.

- Nhiễm trùng vết mổ: cấy dịch vết mổ, làm kháng sinh đồ, thay băng thường xuyên, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

- Viêm màng não: người bệnh sốt, gáy cứng, có thể giảm tri giác, chọc dịch não tủy xét nghiệm, làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.

- Rò dịch não tủy tái phát: dịch não tủy tiếp tục chảy qua mũi, thành sau họng, điều trị nội khoa, đặt dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng. Nếu không đáp ứng có thể phẫu thuật lại đóng đường dò.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Scholsem, M., Scholtes, F., Collignon, F., et al. (2008). Surgical management of anterior cranial base fractures with cerebrospinal fluid fistulae: A single- institution experience. Neurosurgery, 62(2), 463–471.

2. Hendriks T, Bala A, Kuthubutheen J. Spontaneous cerebrospinal fluid leaks of the temporal bone - clinical features and management outcomes. Auris Nasus Larynx. 2022;49(1):26-33.

3. Ng JH, Bala A, Hendriks T, Kuthubutheen J. Improving Surgical Outcomes in Middle Cranial Fossa Cerebrospinal Fluid Leak Repair. Neurosurg Pract. 2023;4(3):e00042.

4. Shorter CD, Connor DE, Thakur JD, Gardner G, Nanda A, Guthikonda B. Repair of middle fossa cerebrospinal fluid leaks using a novel combination of materials: technical note. Published online June 1, 2012.