Quy trình phẫu thuật giải phóng chèn ép thần kinh thị giác

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Phẫu thuật giải phóng chèn ép thần kinh thị giác là thủ thuật ngoại khoa nhằm làm giảm áp lực tác động lên thần kinh thị giác do chấn thương, khối u, phù nề hoặc bệnh lý viêm, nhằm bảo tồn hoặc cải thiện thị lực.

1.2. Nguyên lý: Bóc tách tiếp cận ống thị giác qua đường sọ hoặc đường nội soi mũi xoang, loại bỏ các yếu tố chèn ép (xương, máu tụ, mô bệnh) và mở rộng ống thị giác, tạo điều kiện cho thần kinh thị giác hồi phục chức năng.

1.3. Mục đích:

- Giải phóng chèn ép cơ học và giảm áp lực lên thần kinh thị giác.

- Bảo tồn hoặc cải thiện thị lực.

- Ngăn ngừa mất thị lực tiến triển.

2. CHỈ ĐỊNH

- Chấn thương sọ mặt gây giảm hoặc mất thị lực cấp do chèn ép thần kinh thị giác.

- Máu tụ hoặc mảnh xương chèn ép ống thị giác.

- Khối u hoặc tổn thương viêm vùng ống thị giác.

- Phù nề thần kinh thị giác không đáp ứng điều trị nội khoa.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tổn thương thần kinh thị giác đã mất chức năng hoàn toàn, teo thị thần kinh lâu ngày.

- Bệnh nhân không đủ điều kiện gây mê toàn thân.

- Nhiễm trùng tại chỗ chưa kiểm soát.

4. THẬN TRỌNG

- Cần xác định chính xác nguyên nhân và vị trí chèn ép bằng CT và MRI.

- Phẫu thuật vùng ống thị giác đòi hỏi kinh nghiệm, vì nguy cơ tổn thương thần kinh thị giác và mạch máu cao.

- Chuẩn bị phối hợp liên chuyên khoa: Thần kinh – Tai mũi họng – Nhãn khoa.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ

- 01 điều dưỡng dụng cụ

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài

5.2. Thuốc

- Thuốc mê toàn thân.

- Kháng sinh dự phòng.

- Thuốc cầm máu, dung dịch sát khuẩn.

5.3. Phương tiện

- Kính vi phẫu.

- Dụng cụ vi phẫu thuật: dao, kéo, pince, phẫu tích, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực và lưỡng cực…

- Dụng cụ khoan máy + mài xương sọ

- Dụng cụ hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.

- Vật liệu cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), Surgicel, Gelfoam, sáp xương (bone wax).

- Dụng cụ khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (Vicryl, Nylon, Silk), kim khâu phẫu thuật thần kinh, kim kẹp.

- Phương tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu thuật, mũ – khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml).

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chup cắt lớp vi tính…

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: khoảng 120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tùy vị trí tổn thương.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1 Bước 1. Sát trùng vùng mổ, gây tê vùng rạch da (đường chân tóc trán hoặc trên cung mày).

6.2 Bước 2. Rạch da, tách cân cơ, màng xương bộc lộ xương sọ.

6.3 Bước 3. Mở nắp sọ bằng khoan máy, cơ bản theo đường trán thái dương, có thể tùy biến tùy trường hợp. Tùy tình trạng não căng, có thể sử dụng dẫn lưu dịch não tủy cho xẹp bớt, hoặc mở màng cứng hút dịch não tủy.

6.4 Bước 4. Phẫu tích, xác định mỏm yên trước, dây thần kinh II.

6.5 Bước 5. Mài mỏm yên trước ngoài màng cứng bằng khoan mài.

6.6 Bước 6. Xác định xem có dị vật ở xung quanh ống thị giác, nếu có thì lấy bỏ. Tránh tổn thương thần kinh thị và động mạch mắt.

6.7 Bước 7. Dùng khoan mài mài mở ống thị giác, mở rộng bằng cò súng, mở rộng ống thị giác tối đa có thể. Rạch dây chằng và bao dây thần kinh thị để giải ép.

6.8 Bước 8. Cầm máu, đóng màng cứng, treo màng cứng, đặt lại xương, đặt dẫn lưu ổ mổ nếu cần.

6.9. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Tình trạng toàn thân: Tri giác, đồng tử, huyết động, hô hấp, nhiệt độ, dẫn lưu.

- Tình trạng mắt và thị lực.

- Chảy máu vết mổ.

- Dẫn lưu (nếu có): thường rút trong 48 giờ đầu.

7.2. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu: theo dõi hoặc mổ lại cầm máu tùy tình trạng người bệnh.

- Nhiễm trùng: điều trị chống nhiễm trùng. Nếu áp xe hóa thì mổ dẫn lưu áp xe.

- Sưng nề phần mềm quanh mắt: Đắp gạc ẩm, điều trị nội khoa (chống viêm) …

- Giảm thị lực: Theo dõi, điều trị nội khoa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. He Z, Li Q, Yuan J, Zhang X, Gao R, Han Y, et al. Evaluation of transcranial surgical decompression of the optic canal as a treatment option for traumatic optic neuropathy. Clin Neurol Neurosurg. 2015; 134:130–135.

2. Kumaran AM, Sundar G, Chye LT. Traumatic optic neuropathy: a review. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2015; 8:31–41.

3. Levin LA, Beck RW, Joseph MP, Seiff S, Kraker R. The treatment of traumatic optic neuropathy: the International Optic Nerve Trauma Study. Ophthalmology. 1999; 106:1268–1277.

4. Otani N, Wada K, Fujii K, Toyooka T, Kumagai K, Ueno H, et al. Usefulness of extradural optic nerve decompression via trans-superior orbital fissure approach for treatment of traumatic optic nerve injury: Surgical procedures and techniques from experience with 8 consecutive patients. World Neurosurg. 2016; 90:357–363.

5. Rigante L, Evins AI, Berra LV, Beer-Furlan A, Stieg PE, Bernardo A. Optic nerve decompression through a supraorbital approach. J Neurol Surg B Skull Base. 2015; 76:239–247.