Quy trình phẫu thuật giảm áp toàn bộ dây VII (đoạn I, II, III)

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

- Bệnh nhân bị liệt mặt phải chịu những ảnh hưởng đáng kể về thể chất và tâm lý xã hội, có thể dẫn đến trầm cảm và cô lập với xã hội

- Bệnh liệt dây thần kinh mặt ngoại biên có thể có nguyên nhân hoặc không xác định được nguyên nhân. Nguyên nhân phổ biến nhất của liệt thần kinh mặt ngoại biên là nhiễm virus toàn thân, chấn thương, phẫu thuật, tiểu đường, nhiễm trùng cục bộ, khối u, rối loạn miễn dịch hoặc thuốc

- Việc điều trị liệt thần kinh mặt ngoại biên còn được tranh cãi với các phương pháp chủ yếu: bảo vệ mắt, thuốc steroid hay kháng virut, châm cứu, phẫu thuật…

1.2. Nguyên lý, mục đích

- Phẫu thuật giảm áp dây VII là kỹ thuật mở xương chũm bộc lộ dây VII và rạch vỏ bao, nhằm giảm sự chèn ép dây VII.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Liệt mặt ngoại biên xảy ra ngay sau chấn thương xương đá, sau phẫu thuật tai, không rõ nguyên nhân mà điều trị nội khoa 6 tuần không có kết quả được đánh giá qua điện cơ và điện thần kinh.

- Liệt mặt do cholesteatoma.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh không thể gây mê, thể trạng bệnh lý nền không đáp ứng cuộc mổ

- Liệt dây thần kinh VII trong các trường hợp sau:

- Vỡ xương đá mà người bệnh đang trong bệnh cảnh chấn thương sọ não.

- Ung thư tai giữa.

- Bệnh viêm đa dây thần kinh.

- U thần kinh thính giác.

- Viêm tai giữa cấp tính mủ.

- Zona tai.

 

4. THẬN TRỌNG

Không

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- Khoảng 03 bác sĩ

- Khoảng 02 điều dưỡng.

b. Nhân lực hỗ trợ: 01 hộ lý

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin)

- Dung dịch povidone iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Gạc con; gói bông sọ; sợi chỉ prolen 4.0; sợi chỉ prolen 5.0; sợi chỉ vicryl 2.0 (3.0 đối với trẻ em)

- Vật liệu cầm máu: gói cẩm máu surgicel; gói spongel; gói sáp sọ

- Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo

- Bộ nẹp, vít xương sọ

- Chất liệu cầm máu (Floseal)

- Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da

- Bộ gim da đầu (nếu có)

- Bộ dụng cụ sọ não.

- Hệ thống điều chỉnh áp lực hút, dao điện đơn cực và lưỡng cực,kẹp cầm máu da đầu

- Khoan máy cùng hệ thống mũi khoan cắt sọ: 1 mũi khoan lỗ và 2 mũi cắt và bộ khoan mài phá và kim cương

- Kính vi phẫu chuyên dụng phẫu thuật thần kinh.

- Hệ thống đánh giá dẫn truyền thần kinh trong mổ

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Tư thế: Người bệnh nằm sấp đầu cố định trên khung

6.2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.3. Thực hiện kĩ thuật

- Phẫu thuật xương chũm

- Giống như phẫu thuật xương chũm thông thường, bao gồm các bước sau:

Thì 1: Rạch phần mềm

- Rạch da theo đường sau trên vành tai, xuống đến mỏm chũm.

- Bóc tách phần mềm về phía trước đến sát ống tai.

- Rạch màng xương: theo đường viền quanh ống tai xương.

- Rạch đường thứ 2 bắt đầu từ điểm giữa của đường rạch trên về phía sau.

- Róc màng xương.

Thì 2: Khoan xương

- Mở vào sào bào,

- Mở vào nhóm dưới sào bào nông và sâu.

- Mở về phía sau (nhóm thông bào tĩnh mạch lên gần sát tĩnh mạch bên).

- Mở nhóm thông bào phía sau và tìm tĩnh mạch bên.

- Mở sào đạo và thượng nhĩ khoan về phía trước.

- Mở vào đoạn 3 dây VII: khoan mở rộng nhóm thông bào nằm giữa tĩnh mạch bên và tường dây VII, bộc lộ đoạn 3 dây VII (thì này dùng khoan kim cương).

- Bộc lộ đoạn 2 dây VII. Mở hòm nhĩ theo lối sau:

+ Khoan một lỗ hình tam giác thông vào hòm nhĩ ngang với ngành ngang xương đe.

+ Khoan rộng xuống dưới dọc theo mặt ngoài đoạn 3 dây VII để thấy cửa sổ tròn.

+ Phẫu thuật trên dây VII

- Phụ thuộc vào tổn thương của dây VII. Mở giảm áp dây VII:

+ Mở cống Fallop rộng rãi.

+ Rạch bao dây VII theo chiều dọc bằng dao vi phẫu.

+ Cắt bỏ vỏ xơ làm thắt chặt dây VII.

+ Đặt 1 mảnh gelfoam phủ lên dây VII.

- Giải ép đoạn 1:

+ Mở sọ bằng khoan, mài và gặm đến ranh giới trên là mép dưới xoang ngang, giới hạn ngoài là mép sau xoang sigma

+ Mở màng cứng sao cho thuận lợi khi bộc lộ góc nhìn của kính thường theo hình sao

+ Vén nhu mô tiểu não góc dưới ngoài nhẹ nhàng để tháo dịch não tủy khoang dịch não tủy lớn vùng lỗ chẩm

+ Vén vào vùng góc cầu bộc lộ dây VII, tìm các mốc u nhô, mạch máu…

+ Dây VII ở bình diện nông

+ Mở màng cứng lỗ tai trong, mài xương lỗ tai trong bộc lộ phức hợp thần kinh 7, 8 trong ống tai trong (đoạn 1 dây 7)

+ Mở bao xơ thần kinh số 7, đặt miếng gelfoam phủ lên dây 7.

+ Vá màng cứng, đặt lại xương

+ Đóng hốc phẫu thuật

+ Lấy mảnh cân cơ có cuống đậy dây VII và lót hốc phẫu thuật chũm.

+ Chèn gelfoam lên mảnh cân cơ.

+ Đặt dẫn lưu hốc phẫu thuật.

- Đóng da sau tai, nhét bấc ống tai.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Theo dõi các chỉ số sinh tồn

- Theo dõi các dấu hiệu thần kinh khu trú, tri giác, phát hiện biến chứng sớm.

7.2. Biến chứng

- Chảy máu sau mổ: phát hiện sớm khi có dấu hiệu lâm sàng, chụp cắt lớp kiểm tra nếu cần. Khi có máu tụ nội sọ cần xử lý sớm theo thương tổn.

- Rò dịch não tủy: khâu lại vết mổ hoặc mổ lại vá rò

- Nhiễm trùng vết mổ: kháng sinh, thay băng hàng ngày hoặc mổ làm sạch ổ nhiễm trùng.

- Tổn thương dây VIII hoặc giảm thính lực: chụp lại phim đánh giá và xử lý tùy theo nguyên nhân

- Phù não: xử lý theo thương tổn

- Giãn não thất: dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc ổ bụng

- Trật khớp xương con: tai biến này thường gặp khi bộc lộ đoạn 2.

- Thường gặp trật khớp đe đạp: cần phát hiện kịp thời và đặt xương đe về đúng vị trí.

- Mở vào ống bán khuyên (hay gặp ống bán khuyên ngoài): gây điếc và chóng mặt

- Viêm phổi: tùy theo diễn biến bệnh: kháng sinh, hồi sức

- Nhiễm khuẩn huyết: tùy theo diễn biến bệnh: kháng sinh, hồi sức

- Nhiễm trùng tiết niệu: tùy theo diễn biến bệnh: kháng sinh, hồi sức

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. James A Owusu 1, C Matthew Stewart 2, Kofi Boahene 3. 2018. Facial Nerve Paralysis. Med Clin North Am. DOI: 10.1016/j.mcna.2018.06.011

2. Su Jin Kim 1, Ho Yun Lee 2. 2020. Acute Peripheral Facial Palsy: Recent Guidelines and a Systematic Review of the Literature. J Korean Med Sci. DOI: 10.3346/jkms.2020.35.e245

3. Nicholas S Andresen 1, Daniel Q Sun 1, Marlan R Hansen. 2018. Facial nerve decompression. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. DOI: 10.1097/MOO.0000000000000478

4. Davide Soloperto 1, Flavia Di Maro 1, Beatrice Le Pera 2, Daniele Marchioni 1. 2020. Surgical anatomy of the facial nerve: from middle cranial fossa approach to endoscopic approach. A pictorial review. Eur Arch Otorhinolaryngol. DOI: 10.1007/s00405-020-05841-y

5. Harun Gür 1, Kemal Görür 1, Onur İsmi 1, Yusuf Vayısoğlu 1, Kemal Koray Bal 2, Cengiz Özcan. 2021. Surgical Outcomes of Transmastoid Facial Nerve Decompression for Patients With Traumatic Facial Nerve Paralysis. J Int Adv Otol. DOI: 10.5152/iao.2021.8506