Quy trình phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng dưới lều tiểu não (hố sau)

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa kỹ thuật

Phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng dưới lều tiểu não là phẫu thuật ngoại thần kinh nhằm loại bỏ khối máu tụ nằm giữa bản trong xương sọ và màng cứng ở vùng hố sau, thường khu trú quanh xương chẩm, bên tiểu não, hoặc gần xoang sigma. Đây là một cấp cứu ngoại khoa quan trọng vì vùng hố sau là khoang kín, gần thân não và tiểu não – bất kỳ khối chóan chỗ nào cũng có thể gây tụt kẹt và tử vong.

1.2. Nguyên lý

- Tiếp cận chính xác vùng hố sau, mở sọ một cách an toàn để lấy máu tụ, giải áp.

- Loại bỏ máu tụ ngoài màng cứng, đồng thời kiểm soát tốt nguồn chảy máu (mạch màng não, xoang sigma, xương vỡ).

- Bảo vệ tối đa mô não tiểu não, thân não và các dây thần kinh sọ.

- Đặt dẫn lưu hiệu quả, hạn chế tụ máu tái phát và tăng áp lực nội sọ sau mổ.

1.3. Mục đích

- Giải phóng chèn ép vùng tiểu não – thân não.

- Ngăn ngừa tụt kẹt hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm lớn, đe dọa tính mạng.

- Khôi phục tuần hoàn dịch não tủy, giảm áp lực nội sọ.

- Ổn định tri giác và cải thiện các dấu hiệu thần kinh cấp.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Khối máu tụ NMC có thể tích trên 10 cm³ hoặc dày hơn 10 mm trên phim cắt lớp vi tính và/hoặc điểm Glasgow giám trên 2 điểm hoặc kèm các dấu hiệu: đau đầu tăng, nôn, buồn nôn (dấu hiệu giãn đồng tử thưởng chỉ có ở giai đoạn muộn).

- Máu tụ ngoài màng cứng ở hố sau gây đẩy lệch não thất IV, tắc não thất IV, hoặc tắc lỗ Magendie và Luschka dẫn đến giãn não thất. Người bệnh biểu hiện rõ nhất là đau đầu, thường đau dữ dội ở vùng chẩm và dưới chẩm, nhất là ở trẻ em, đôi khi la hét dữ dội do kích thích màng não quá mức.

- Máu tụ NMC có khoảng tỉnh, người bệnh hôn mê do khối máu tụ lớn chèn ép não, chính vì thế nếu mổ sớm giải phóng được chèn ép não sẽ có kết quả tốt.

- Máu tụ NMC làm giãn đồng tử tăng dần hoặc liệt nửa người tiến triển các dấu hiệu này xuất hiện thường kèm giảm tri giác nhưng cũng có khi tri giác chưa biến động mà có các dấu hiệu này

- Máu tụ NMC kích thước tăng dần trên các phim chụp.

- Máu tụ NMC làm tăng áp lực nội sọ: người bệnh có biểu hiện đau đầu, buồn nôn, nôn, nhìn mờ...., những người bệnh trẻ, trẻ em có chỉ định mổ sớm hơn người cao tuổi.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chết não

- Ngừng thở, ngừng tim

- Chống chỉ định tương đối với các người bệnh già yếu, có nhiều bệnh lý phối hợp (suy tim, đái tháo đường, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch) hoặc các người bệnh rối loạn đông máu.

 

4. THẬN TRỌNG

- Đánh giá chính xác tổn thương bằng CT sọ não, tốt nhất có CT 3D

- Phân biệt rõ máu tụ ngoài màng cứng và máu tụ dưới màng cứng – xử trí phẫu thuật khác nhau.

- Thao tác cực kỳ thận trọng vùng hố sau, nơi có thân não, dây thần kinh sọ thấp (IX, X, XI).

- Đảm bảo tư thế nằm sấp hoặc nằm nghiêng phù hợp, thông khí tốt để tránh phù não.

- Chuẩn bị sẵn máu, vật liệu cầm máu, phòng trường hợp chảy máu từ xoang tĩnh mạch.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng.

5.2. Thuốc:

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette).

- Thuốc sát khuẩn: oxy già, povidone-iodine, cồn y tế.

- Khoan sọ não: khoan tay hoặc khoan máy.

- Dụng cụ cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực

- Vật liệu cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel, spongel.

- Dụng cụ cố định xương sọ: nẹp sọ kim loại, vít sọ não.

- Hệ thống máy hút.

- Móng ngựa hoặc gá đầu.

- Kính vi phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh.

- Kim, chỉ khâu chuyên dụng.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông sọ, gạc vô khuẩn.

- Vật tư tiêu hao khác: toan mổ, áo mổ, opsite, dao mổ, syringe, chỉ khâu, dẫn lưu áp lực âm, băng cuộn, băng chun.

5.4. Người bệnh:

- Bệnh án: Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra đảm bảo cho phẫu thuật

- Người bệnh nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Xét nghiệm thường quy: công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang.

- Duy trì tình trạng hô hấp, huyết động, theo dõi sát tình trạng lâm sàng.

- Đặt đường truyền lớn (tĩnh mạch trung ương hoặc ĐM xâm lấn), chuẩn bị sẵn máu và các chế phẩm thay thế.

- Điều chỉnh các rối loạn do các bệnh lý mạn tính: Tăng huyết áp, rối loạn đông máu, đái tháo đường…

5.5. Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ

5.6. Thời gian phẫu thuật: khoảng 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện...

b. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

c. Đặt tư thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Gây mê nội khí quản Là phương pháp vô cảm tốt nhất để tránh hiện tượng phù não trong khi mổ và giúp phẫu thuật viên kiểm soát chảy máu dễ dàng hơn

6.1. Bước 1: Người bệnh gây mê toàn thân, thường nội khí quản

- Tùy theo thương tổn lựa chọn tư thế thích hợp

- Nằm sấp, đầu đặt trên móng ngựa hoặc khung gá đầu, cổ gập tối đa.

6.2. Bước 2: Xác định đường rạch da: theo ranh giới của khối máu tụ, có thể rạch đường thẳng hay vòng cung tuỳ theo vị trí/kích thước khối máu tụ.

Hình 1. Tư thế cố định người bệnh mổ máu tụ NMC hố sau.

6.3. Bước 3: Xử lý tổn thương.

- Rạch da vùng chẩm

- Tách cân cơ bộc lộ xương sọ, kiểm tra xem có đường vỡ xương sọ không.

- Mở xương sọ theo ranh giới máu tụ.

Hình 2. Mở nắp sọ

- Lấy máu tụ: Nếu máu loãng dùng máy hút để hút máu tụ. Nếu máu tụ đóng bánh cần dùng van mềm để lấy máu tụ, nhưng cần chú ý không làm bóc tách thêm màng cứng dễ gây chảy máu, đặc biệt gần xoang tĩnh mạch. Để tránh bóc tách màng cứng có thể hút máu tụ tại vị trí khâu treo, sau đó khâu treo màng cứng rồi lấy toàn bộ máu tụ.

- Xử lý nguyên nhân chảy máu: Nếu nguồn gốc của máu tụ do chảy máu từ xương xốp cần dùng sáp sọ cầm máu. Nếu chảy máu từ màng cứng dùng dao điện lưỡng cực để đốt. Nếu do tổn thương xoang tĩnh mạch tùy theo tổn thương mà xử trí như khâu, dùng cơ hoặc các chất cầm máu như surgicel, spongel.

Hình 3. Lấy máu tụ NMC hố sau.

- Khâu treo màng cứng bằng chỉ nylon 4/0.

- Nếu màng cứng căng hoặc bùng nhùng phải mở ra để kiểm tra xem có máu tụ dưới màng cứng không. Dùng huyết thanh mặn 9‰ bơm vào dưới màng cứng để rửa sạch tìm nguyên nhân chảy máu. Trong trường hợp não xẹp quá nên bơm nước vào khoang dưới màng cứng hoặc mở màng cứng thì mới áp sát được màng cứng vào xương sọ.

6.4. Bước 4: Đặt lại xương sọ và đóng da

- Khoan các lỗ ở giữa miếng xương sọ để khâu treo trung tâm.

- Đặt dẫn lưu ngoài màng cứng.

- Đặt lại xương sọ và cố định chắc chắn bằng ghim sọ, nẹp vis hoặc buộc chỉ.

- Đóng da đầu 2 lớp.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi phẫu thuật

- Chảy máu từ xoang sigma- xoang ngang, mạch màng não

+ Triệu chứng: Máu đen phun ra từ vị trí các xoang tĩnh mạch; mất máu nhanh.

+ Xử trí: Ép gạc, dùng Surgicel/Gelfoam; khâu vá xoang. nếu không kiểm soát được: nhét gạc/bông vào vị trí tổn thương xoang.

- Tổn thương tiểu não – thân não

+ Triệu chứng: Phù nhu mô não ra ngoài vết mổ; mạch chậm, huyết áp tăng.

+ Xử trí: Mở rộng xương vết mổ giải áp; giảm phù bằng mannitol; tăng thông khí (hyperventilation).

- Biến chứng thường gặp khác trong lúc phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng là giảm oxy não và hạ huyết áp. Đây là hai biến chứng rất nguy hiểm, có thể gây tổn thương tế bào não. Để phòng ngừa các tai biến này xảy ra, bác sĩ gây mê phải thiết lập đường thông khí an toàn, dịch truyền phải được tính toán để đưa vào cơ thể lượng chính xác, đảm bảo khối lượng tuần hoàn.

7.2. Tai biến sau phẫu thuật

- Sau khi phẫu thuật, người bệnh có thể bị tụt lưỡi, tăng tiết, các dịch tiết sẽ làm nút chặn làm tắc phế quản, có thể dẫn đến xẹp phổi do giảm thông khí. Ngoài ra, người bệnh có thể bị tụ máu tái phát tại vùng mổ cũ, khối máu tụ bị bỏ sót khi mổ hoặc những thương tổn xuất hiện sau mổ. Phù não cũng có thể xuất hiện, đây là một biến chứng nặng, vô cùng nguy hiểm. Do đó, sau khi phẫu thuật để lấy máu tụ ngoài màng cứng thành công, cần phải tích cực hồi sức và theo dõi chặt chẽ người bệnh để can thiệp kịp thời khi người bệnh có chuyển biến xấu.

- Máu tụ tái phát, nhiễm trùng, phù não, rò dịch não tủy, động kinh...

- Nguyên tắc xử lý: theo dõi sát người bệnh, xử lý kịp thời tuỳ theo biến chứng xảy ra

+ Chảy máu: mổ lại để cầm máu, truyền máu.

+ Động kinh: thuốc điều trị động kinh.

+ Viêm màng não: chọc dịch, cấy vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ.

- Hai biến chứng hay gặp nhất:

+ Chảy máu sau mổ: Biểu hiện tri giác trì trệ sau mổ, càng ngày càng tồi đi, đồng tử bên mổ giãn. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu: ít có giá trị trong thực tế. Chụp CLVT kiểm tra khi có nghi ngờ. Xử trí: mổ lại tìm nguồn chảy máu để cầm máu lại.

+ Phù não sau mổ: Có biểu hiện gần giống như máu tụ tái phát. Dẫn lưu thường không chảy do bị não chèn ép gây tắc. Chụp CLVT kiểm tra: hình ảnh giảm tỷ trọng của một vùng hoặc cả một bên bán cầu não, đường giữa bị đè đẩy mạnh. Xử trí: Điều trị nội khoa chống phù, có thể mổ giải tỏa não nếu thất bại trong điều trị nội.

7.3. Biến chứng muộn

- Động kinh sau chấn thương

+ Triệu chứng: Cơn co giật toàn thân hoặc cục bộ vài tuần – vài tháng sau mổ.

+ Xử trí: Điều trị thuốc kháng động kinh; theo dõi lâm sàng và điện não đồ.

- Rối loạn chức năng tiểu não kéo dài

+ Triệu chứng: Mất điều hòa, run khi vận động, đi loạng choạng.

+ Xử trí: Phục hồi chức năng thần kinh – vật lý trị liệu dài hạn.

- Sẹo co kéo, biến dạng vết mổ vùng chẩm

+ Triệu chứng: Lõm sọ, đau dai dẳng vùng chẩm.

+ Xử trí: Tái tạo hộp sọ nếu có chỉ định; tạo hình vết mổ nếu ảnh hưởng thẩm mỹ.

- Hội chứng sau chấn thương sọ não

+ Triệu chứng: Đau đầu, chóng mặt, mất ngủ, giảm trí nhớ, lo âu.

+ Xử trí: Điều trị triệu chứng kết hợp phục hồi chức năng tâm thần kinh.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kiều Đình Hùng. 2013. Máu tụ ngoài màng cứng. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Tr 303 – 316.

2. Đồng Văn Hệ, Phạm Hoà Bình. 2013. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Ttr 461 – 474.

3. Võ Văn Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kỹ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học, tr. 35-46, 166-169.

4. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.

5. Lê Đoàn Khắc Di, Võ Tấn Sơn (2004), “Nghiên cứu lâm sàng và điều trị máu tụ ngoài màng cứng tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy”. Tạp chí Y học TP.HCM, tập 8, số 1, tr. 111-114.

6. Ball J. R., Hurlbert R. J., Winn H. R. (2001), “Craniotomy for evacuation of an acute extradural hematoma”, Yousman Neurological Surgery, pp. 3441-3442.

7. Greenberg M. S. (2010), “Traumatic posterior fossa mass lession.”, Handbook of neurosugery, Thieme Medical publisher, pp. 905-906, 514-155.

8. Lê Xuân Trung. 2003. Chấn thương sọ não và vết thương sọ não ở trẻ em và người trưởng thành. Bệnh học Phẫu thuật thần kinh. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Tr 90-112.