Quy trình phẫu thuật lấy máu tụ quanh ổ mắt sau chấn thương sọ não

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Máu tụ quanh ổ mắt sau chấn thương sọ não là tình trạng máu tích tụ trong hoặc quanh hốc mắt, có thể gây chèn ép thần kinh thị giác, tăng áp lực ổ mắt, giảm thị lực và biến dạng mắt. Phẫu thuật lấy máu tụ nhằm giải phóng chèn ép, bảo tồn thị lực và hình dạng giải phẫu của hốc mắt.

1.2. Nguyên lý: Mở tiếp cận vào khoang quanh ổ mắt qua đường rạch da hoặc niêm mạc, hút và lấy bỏ máu tụ, giải phóng chèn ép, kiểm soát chảy máu và phục hồi cấu trúc.

1.3. Mục đích:

- Giải phóng chèn ép thần kinh thị giác và nhãn cầu.

- Ngăn ngừa mất thị lực vĩnh viễn.

- Khôi phục giải phẫu và thẩm mỹ vùng mắt – hốc mắt.

2. CHỈ ĐỊNH

- Máu tụ quanh ổ mắt gây lồi mắt tiến triển, đau nhiều, mất hoặc giảm thị lực nhanh.

- Tăng áp lực ổ mắt > 40 mmHg đo bằng nhãn áp kế.

- Bằng chứng chèn ép thần kinh thị giác trên lâm sàng hoặc hình ảnh học.

- Máu tụ lớn trên CT, đe doạ biến chứng thị giác.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng toàn thân quá nặng, không thể chịu được gây mê (trừ khi đe doạ mất thị lực cấp, phải mổ cấp cứu).

- Nhiễm trùng tại chỗ chưa kiểm soát.

- Rối loạn đông máu chưa điều chỉnh.

4. THẬN TRỌNG

- Xác định rõ vị trí và mức độ máu tụ bằng CT hốc mắt.

- Bảo vệ thần kinh thị giác, cơ vận nhãn và cấu trúc mạch máu trong mổ.

- Cân nhắc phối hợp bác sĩ nhãn khoa hoặc phẫu thuật viên hàm mặt.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ

- 01 điều dưỡng dụng cụ

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài

5.2. Thuốc

- Thuốc mê toàn thân.

- Kháng sinh dự phòng.

- Thuốc cầm máu, dung dịch sát khuẩn.

5.3. Phương tiện

- Kính vi phẫu.

- Dụng cụ vi phẫu thuật: dao mổ, kẹp, kéo, dao điện đơn cực/lưỡng cực, dụng cụ phẫu tích.

- Dụng cụ khoan máy xương sọ.

- Dụng cụ hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.

- Vật liệu cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), Surgicel, Gelfoam, sáp xương (bone wax).

- Dụng cụ khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (Vicryl, Nylon, Silk), kim khâu phẫu thuật thần kinh, kim kẹp.

- Phương tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu thuật, mũ – khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml).

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chup cắt lớp vi tính…

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: khoảng 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tùy vị trí tổn thương.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1 Bước 1: Xác định đường rạch da (đường chân tóc hoặc cung mày), sát trùng, gây tê, trải toan vô khuẩn.

6.2 Bước 2: Rạch da, tách cân cơ.

6.3 Bước 3: Khoan mở nắp sọ và/ hoặc mở các thành hốc mắt bằng cò súng. Mở ống thị giác nếu cần thiết.

6.4 Bước 4: Lấy máu tụ, lưu ý tránh tổn thương các cấu trúc quanh ổ mắt.

6.5 Bước 5: Xác định nguồn chảy máu và cầm máu, dùng sáp xương nếu chảy máu từ xương, bipolar để đốt nếu từ mạch máu, có thể dùng thêm các vật liệt cầm máu.

6.6 Bước 6: Khâu treo màng cứng.

6.7 Bước 7: Đặt lại xương sọ có thể buộc chỉ hoặc nẹp cố định (nếu mở nắp sọ).

6.8 Bước 8: Đóng cân cơ, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ.

6.9 Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi: Các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu, tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú

7.2. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu sau mổ, rò dịch não tủy, nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não, áp xe não

- Nguyên tắc xử lý: theo dõi sát người bệnh, xử lý kịp thời tuỳ theo biến chứng xảy ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kahana A Lucarelli M J Burkat C N Dortzbach R K Diagnosis and management of orbital fractures, Surgical Atlas of the Orbit, Jaypee Brothers; 2008

2. Kim U, Arora V, Shah A, et al. Clinical features and management of posttraumatic subperiosteal hematoma of the orbit. Indian J Ophthalmol 2011; 59:55–8

3. Nunery W R, Tao J P, Johl S. Nylon foil “wraparound” repair of combined orbital floor and medial wall fractures. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008;24(4):271–275.

4. Wolter JR. Subperiosteal hematomas of the orbit in young males: a serious complication of trauma or surgery in the eye region. Trans Am Ophthalmol Soc 1979; 77:104–20

5. Rosdeutscher JD, Stadelmann WK. Diagnosis and treatment of retrobulbar haematoma resulting from blunt periorbital trauma. Ann Plast Surg 1998; 41:618Y622