Quy trình phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng tủy sống

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa: Máu tụ ngoài màng cứng tủy sống là tình trạng máu tụ hình thành giữa màng cứng và ống sống, có thể gây chèn ép tủy sống hoặc rễ thần kinh, dẫn đến thiếu hụt thần kinh tiến triển nhanh. Phẫu thuật lấy máu tụ nhằm giải ép khẩn cấp, ngăn ngừa tổn thương tủy vĩnh viễn.

1.2 Nguyên lý: Tiếp cận vào khoang ngoài màng cứng bằng mở cung sau hoặc mở bán phần, lấy bỏ máu tụ và cầm máu, phục hồi lưu thông khoang ngoài màng cứng.

1.3 Mục đích:

- Giải phóng chèn ép tủy sống và rễ thần kinh.

- Bảo tồn và phục hồi chức năng thần kinh.

- Ngăn ngừa liệt vĩnh viễn.

2. CHỈ ĐỊNH

- Máu tụ ngoài màng cứng tủy sống gây thiếu hụt thần kinh tiến triển.

- Máu tụ lớn trên MRI/CT chènép rõ tủy sống.

- Máu tụ sau thủ thuật hoặc chấn thương, không đáp ứng điều trị nội khoa.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng toàn thân quá nặng, không thể chịu được gây mê (trừ khi mổ cấp cứu cứu mạng).

- Nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân chưa kiểm soát.

- Rối loạn đông máu chưa điều chỉnh.

4. THẬN TRỌNG

- Đánh giá hình ảnh học đầy đủ để xác định vị trí, kích thước máu tụ và phạm vi mổ.

- Chuẩn bị phương án cố định cột sống nếu cần (trong trường hợp mất vững sau mở cung sau).

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng dụng cụ.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài.

5.2. Thuốc

- Thuốc mê toàn thân.

- Kháng sinh dự phòng.

- Thuốc cầm máu, dung dịch sát khuẩn.

5.3. Phương tiện

- Kính vi phẫu.

- Dụng cụ vi phẫu thuật: dao, kéo, pince, phẫu tích, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực và lưỡng cực…

- Bộ dụng cụ mổ cột sống: dao mổ, kẹp, kéo, panh, banh tự động.

- Dụng cụ hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.

- Vật liệu cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), Surgicel, Gelfoam, sáp xương (bone wax).

- Dụng cụ khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (Vicryl, Nylon, Silk), kim khâu phẫu thuật thần kinh, kim kẹp.

- Phương tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu thuật, mũ – khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml).

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chup cắt lớp vi tính…

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: khoảng 120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tùy vị trí tổn thương.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1 Bước 1: rạch da đường sau theo vị trí khối máu tự đã được xác định mốc trước trên C-ARM và phim cộng hưởng từ.

6.2 Bước 2: tách khối cơ cạnh sống.

6.3 Bước 3: bộc lộ cung sau.

6.4 Bước 4: dùng khoan mài và kerrison mở cung sau ngang mức khối máu tụ.

6.5 Bước 5: bơm rửa sạch khối máu tụ và cầm máu các điểm chảy máu bằng vật liệu cầm máu và bipolar.

6.6 Bước 6: đặt dẫn lưu và đóng vết mổ.

6.7. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Theo dõi lâm sàng mức hồi phục vận động, cảm giác của người bệnh.

- Theo dõi tình trạng chảy máu, dẫn lưu sau mổ.

7.2. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Xử trí biến chứng rách màng cứng trong mổ.

- Xử trí các biến chứng như chảy máu tái phát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Liao CC, Lee ST, Hsu WC, Chen LR, Lui TN, Lee SC. Experience in the surgical management of spontaneous spinal epidural hematoma. J Neurosurg Spine. 2004; 100:38–45.

2. Lawton MT, Porter RW, Heiserman JE, Jacobowitz R, Sonntag VK, Dickman CA. Surgical management of spinal epidural hematoma: relationship between surgical timing and neurological outcome. J Neurosurg 1995; 83: 1–7.

3. Foo D. Operative treatment of spontaneous spinal epidural hematomas: a study of the factors determining postoperative outcome. Neurosurgery 1997; 41: 1218–1220.

4. Groen RJ, van Alphen HA. Operative treatment of spontaneous spinal epidural hematomas: a study of the factors determining postoperative outcome. Neurosurgery 1996; 39: 494–508, discussion 508-9.

5. Yamao Y, Takagi Y, Kawauchi T, Arakawa Y, Takayama M, Miyamoto S. Surgical management of recurrent spontaneous spinal epidural hematoma with 3 episodes. Spine (Phila Pa 1976) 2015; 40