Quy trình phẫu thuật mở cung sau và cắt bỏ mỏm khớp dưới

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

- Chức năng cơ bản của khớp là điều tiết cử động của cột sống. Khi ở tư thế duỗi nó thực hiện chức năng truyền tải lực. Khả năng hạn chế cử động cột sống của khớp phụ thuộc vào hướng của các diện khớp. Khớp ở đoạn thắt lưng chiếm mặt phẳng trung gian giữa mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang. Từ L1 L2 tạo góc 25° với mặt phẳng đứng dọc tới L5 S1 tạo góc 50° với mặt phẳng đứng dọc. Điểm vào khớp có xu hướng ra ngoài dần từ trên xuống dưới. Ở đoạn thắt lưng cùng, hướng khớp nghiêng nhiều về mặt phẳng ngang hơn là yếu tố quan trọng giúp ngăn chặn dính khớp.

- Ở đoạn ngực, hướng của khớp đi chéo trong cả 3 mặt phẳng cơ bản, mặt khớp ra sau và hơi lên trên, ra ngoài, do đó mỏm khớp trên nằm phía trong mỏm khớp dưới, so sánh với khớp ở đốt sống thắt lưng mỏm khớp trên ở phía ngoài. Đi cùng với sự thay đổi trong hướng của khớp là sự thay đổi về hình thái của khớp. Nhìn từ sau, khớp cột sống ngực phẳng, giống nhau, các khớp cột sống ngực tạo thành hình máng ở giữa cung sau và mỏm ngang. Khớp cột sống thắt lưng lồi hơn, có cuống, nổi lên so với cung sau và mỏm ngang.

- Ở cột sống thắt lưng, củ vú có thể nhìn rõ là mỏm xương lồi lên ở chỗ nối giữa mỏm khớp trên và mỏm ngang, đây là chỗ bám của bó sâu cơ cạnh sống và là điểm định vị khi bắt vít qua cuống.

1.2. Nguyên lý:

- Là phẫu thuật cơ bản để vào tiếp cận phía sau cột sống nhằm xử lý các tổn thương vùng này nhu thoát vị, vẹo, chấn thương cột sống… Đây là con đường cho phép phẫu thuận viên có trường mổ rộng và đầy đủ cho phép tiếp cận thổn thương.

- Mở rộng lỗ liên hợp giải phóng chèn ép rễ thần kinh là một thì trong phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp ống sống toàn bộ hoặc hẹp lỗ liên hợp đơn thuần.

- Khớp giữa 2 mỏm khớp đốt sống (Facet joint) được tạo bởi mỏm khớp dưới của đốt sống trên và mỏm khớp trên của đốt sống dưới. Đây là khớp hoạt dịch, có bao khớp thật sự. Bao khớp có 2 lớp, lớp ngoài tạo bởi những sợi collagen song song, lớp trong đàn hồi, cấu tạo giống dây chằng vàng. Bao khớp có tác dụng chống trượt khớp.

1.3. Mục đích:

- Phẫu thuật cắt hoặc tạo hình cung sau trong điều trị hẹp ống ống là phẫu thuật đã được thực hiện rộng rãi tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh. Đối với hẹp ống sống cổ hiện nay có nhiều phương pháp tạo hình cung sau nhưng hay sử dụng tạo hình cung sau kiểu 2 bản lề ghép xương đường giữa hoặc 1 bản lề ở đường bên. Đối với cột sống ngực và thắt lưng thì phương pháp chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ cung sau giải ép tủy

- Đây là thì chính của phẫu thuật quyết định đến kết quả điều trị và khó, cần tỷ mỹ, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và bộ dụng cụ chuyên dụng.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Hàn xương sau bên, kết hợp xương lối sau

- Thoát vị đĩa đệm

- Làm rộng ống sống

- Gãy phức tạp đốt sống

- Vẹo cột sống

- Trượt đốt sống

- Sinh thiết qua chân cung, u trong ống sống.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tình trạng toàn thân nặng, nhiều dị tật phối hợp (biến chứng tim mạch, gù vẹo cột sống nặng…).

 

4. THẬN TRỌNG

Bệnh nhân có tổn thương phối hợp khác, bệnh nhân có tiêm thuốc, viêm nhiễm vùng mổ có thể dày dính màng cứng.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 người vận hành máy định vị thần kinh.

5.2. Thuốc

Thuốc giảm đau sau mổ nếu cần

5.3. Vật tư

- Găng mổ

- Khẩu trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).

- Bút vẽ

- Gạc con; bông sọ, ưỡi dao mổ đủ size.

- Chỉ khâu các loại

- Surgicel; spongel; sáp sọ

- Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo nếu cần

- Bộ vít cột sống, đĩa đệm nhân tạo nếu cần

- Chất liệu cầm máu (Floseal)

- Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da

- Bộ ghim da (nếu có)

5.4. Trang thiết bị

- Bộ dụng cụ mổ cột sống thông thường

- Bộ đệm đầu, ngực, chân

- Kính vi phẫu

- Hệ thống định vị thần kinh có thể cần

- Thiết bị cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)

5.5. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Khám lâm sàng toàn thân

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính cột sống

5.6. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ.

5.8 Địa điểm thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.

5.9. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân: Nằm sấp, đệm vùng tì đè (mặt, ngực, hông, chân).

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

6.1. Bước 1

- Đầu kê bằng gối chữ C hoặc cố định trên khung Mayfield

- Lắp đặt hệ thống định vị thần kinh, cảnh báo thần kinh (nếu có)

- Sát khuẩn, trải toan, gây tê vết mổ

6.2. Bước 2

Rạch da đường giữa, qua lớp da và dưới da theo đường liên gai, đường rạch bắt đầu từ đốt sống trên đốt bệnh, kết thúc ở lớp dưới đốt bệnh, cầm máu

6.3. Bước 3

- Cắt cân cơ sâu đến đỉnh các mấu gai, cắt đốt màng xương 2 bên mấu gai

- Sử dụng Cobb tách lớp màng xương mấu gaibản bên đốt sống đến tận mấu khớp 2 bên

- Dùng gạc tấn vào rồi sử dụng Cobb bóc tách tiếp

- Muốn bóc tách ra tận mấu ngang phải đốt mạch máu ngoài nấu khớp. Cắt đốt nhóm cơ nhỏ trên bề mặt máu ngang bộc lộ toàn bộ mấu ngang.

- Với cột sống cổ:

- Bệnh nhân được đặt nằm sấp trên bàn mổ, đầu được kê trên khung Mayfield và cố định ở tư thế cổ gập nhẹ nhằm tạo thuận lợi cho quá trình phẫu thuật. Rạch da theo đường liên gai từ mỏm gai C2 đến mỏm gai C7, bóc tách thẳng xuống dưới theo mặt phẳng giữa hai lá của dây chằng gáy đến đỉnh các mấu gai, sau đó bộc lộ sát xương sang hai bên mấu gai, xuống bản sống. Trong quá trình bộc lộ, chúng tôi cố gắng bảo tồn nơi bám tận của các cơ và dây chằng ở đốt sống cổ C2 và C7.

- Bộc lộ sát xương đến chân mấu gai các đốt sống từ C3 đến C7 rồi bóc tách khối ben ở cả hai phía, cẩn thận không làm tổn hại đến bao khớp sau.

- Dùng curette lấy bỏ dây chằng vàng giữa các bản sống cần mở, sau đó dùng khoan mài mở bản sống xen kẽ về hai phía (ví dụ: Mở bản sống C3 về bên trái, C4 bên phải, C5 bên trái...).

- Cuối cùng dùng khoan mũi nhỏ khoan các lỗ ở bờ tự do của các bản sống đã mở, rồi dùng chỉ xỏ qua các lỗ của hai bản sống kế tiếp nhau và cột chúng thành từng cặp ví dụ: cột C3 và C4, C5 và C6)

6.4. Bước 4

- Đặt dẫn lưu rồi đóng trường mổ theo lớp.

- Bệnh nhân được hướng dẫn mang nẹp cổ cứng trong khoảng 3 tuần đầu hậu phẫu, sau đó bỏ nẹp dần kết hợp tập vật lý trị liệu tăng tiến nhằm khôi phục lại tầm vận động của cột sống cổ.

- Tuỳ theo mục đích của cuộc mổ mà bác sĩ có nhưng bước tiếp theo phù hợp.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Tình trạng toàn thân: Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ

- Tình trạng thần kinh: Dấu hiệu tại chỗ, chèn ép rễ thần kinh, rối loạn cảm giác…

- Chảy máu vết mổ

- Dẫn lưu (nếu có): thường rút trong 48 giờ đầu

7.2. Biến chứng và xử trí

- Chảy máu: Mổ lại cầm máu.

- Nhiễm trùng: Điều trị nội khoa (kháng sinh).

- Liệt tiến triển: Theo dõi, điều trị nội khoa (chống viêm), phục hồi chức năng.

- Thương tổn cấu trúc phía trước thân sống: Rách mạch máu lớn, một số trường hợp tổn thương ruột và niệu quản...theo dõi để phẫu thuật cấp cứu sớm.

- Hội chứng chùm đuôi ngựa, yếu chi sau phẫu thuật, rách màng cứng (thường gặp trong các trường hợp phẫu thuật lại), tổn thương rễ thần kinh. Tùy mức độ, cân nhắc mổ mở sớm.

- Sai tầng nếu phát hiện ngay trong mổ: định vị và phẩu thuật lại đúng tầng.

- Nhiễm trùng: viêm màng não, nhiễm trùng sâu (viêm thân sống đĩa đệm, áp xe ngoài màng cứng), nhiễm trùng nông.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Robert B. Winter, John W. Lonstein, Francis Denis, Michael D. Smith (1995) Atlas of spine surgery, W.B. Saunders company, P. 195-205

2. Võ Văn Nho. Phẫu thuật thần kinh các kỹ thuật cơ bản. Nhà xuất bản y học (2016). P410-417