Quy trình phẫu thuật mở nắp sọ bóc bao áp xe não bán cầu đại não

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Phẫu thuật mở nắp sọ bóc bao áp xe não bán cầu đại não là phương pháp cắt bỏ khối áp xe não bao gồm cả vỏ khối áp xe bằng cách mở nắp sọ qua vỏ não tiếp cận trực tiếp với tổn thương.

1.2. Nguyên lý: phương pháp này cho phép loại trừ triệt để tổn thương, lấy dịch mủ nuôi cấy để có phác đồ điều trị phù hợp.

1.3. Mục đích: cắt bỏ toàn bộ khối áp xe, lấy dịch mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ

2. CHỈ ĐỊNH

- Áp xe não có dị vật trong bao áp xe.

- Điều trị các phương pháp khác thất bại.

- Nghi ngờ tổn thương là áp xe não hay khối u não.

- Áp xe não do sán.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh cao tuổi, với bệnh lý nền nặng, bệnh lý tim mạch bẩm sinh, rối loạn đông máu, suy giảm miễn dịch.

- Người bệnh có nhiều khối áp xe, khối áp xe nằm sâu, gần các vùng chức năng.

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu.

- Bệnh nhân đang trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc có bệnh lý gây suy giảm hệ miễn dịch.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin), thuốc tê tại chỗ lidocain 2%.

- Dung dịch povidone iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

- Kháng sinh phổ rộng.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu.

- Gạc phẫu thuật.

- Sáp xương.

- Vật liệu cầm máu: surgicel, gelfoam…

- Bộ dụng cụ phẫu thuật ngoại thần kinh.

- Hệ thống khoan sọ: mũi khoan lỗ, khoan cắt, khoan tạo hình.

- Hệ thống định vị thần kinh trong mổ.

- Kính vi phẫu.

- Hệ thống theo dõi thần kinh trong mổ.

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chup cộng hưởng từ…

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60 đến 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nằm sấp, đầu nghiêng sang trái hoặc phải tuỳ thuộc vị trí phẫu thuật. Đầu cố định khung Mayfield.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Mê nội khí quản. Quá trình mổ gồm 6 bước như sau:

6.1. Bước 1: Rạch da và bóc tách cân cơ, màng xương

- Vẽ đường rạch da. Gây tê dưới da để giảm chảy máu khi rạch da. Rạch da với cuống da càng lớn càng tốt để đảm bảo nuôi dưỡng tốt vạt da, bộc lộ tốt tổn thương và thẩm mỹ.

- Bóc tách vạt da bằng cách phẫu tích giữa cân galea và cân cơ thái dương hay màng xương.

6.2. Bước 2: Mở nắp sọ: khoan các lỗ, bóc tách màng cứng và dùng mũi cắt để mở nắp sọ. Định vị khối áp xe theo định vị thần kinh neuronavigation.

6.3. Bước 3: Mở màng cứng: hình sao hoặc hình vòng cung. Dùng trocart chọc hút bớt ổ áp xe nếu cần, tránh vỡ trào mủ ra xung quanh. Gửi dịch mủ tới phòng vi sinh làm nuôi cấy, phân lập vi khuẩn.

6.4. Bước 4: Lấy bỏ bao áp xe:

- Mở vỏ não phẫu tích xung quanh bao áp xe. Theo hướng kim chọc ổ áp xe hoặc định vị thần kinh. Khi phẫu tích tránh làm thủng bao áp xe, tuy nhiên nhiều vị trí bao áp xe mỏng sẽ rất khó khăn.

- Lấy bỏ bao áp xe hoàn toàn. Chú ý tránh bỏ sót dị vật. Đối với áp xe vỡ vào não thất phải lấy cả dịch mủ, bơm rửa sạch não thất bằng nước muối sinh lý hoặc kháng sinh.

6.5. Bước 5: Đóng vùng mổ: Cầm máu kĩ, vá kín màng cứng, đặt lại xương sọ, đóng cân cơ, đặt dẫn lưu dưới da, đóng da 2 lớp.

6.6. Bước 6: Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu trong mổ: Chảy máu trong mổ thường do tổn thương các động tĩnh mạch lớn xung quanh vỏ khối u. Cố bảo tồn mạch máu tối đa bằng vật liệu cầm máu, nếu không thể có thể dùng bipolar, clip mạch máu để cầm máu.

- Phù não trong mổ: khối áp xe thường được chọc hút làm giảm thể tích trước khi tiếp cận, nếu não vẫn phù cân nhắc các phương pháp như dùng thuốc chống phù não, nâng cao đầu, hút dịch bể đáy, dịch não thất để làm xẹp não.

- Dập não: Tránh tì đè trực tiếp lên vỏ não, ưu tiên vén về phía tổn thương. Sử dụng bông bảo vệ não tránh tổn thương.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu sau mổ: chụp cắt lớp kiểm tra nếu thấy chảy máu trong ổ mổ, máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, tuỳ mức độ chảy máu mà có thể điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.

- Viêm màng não, viêm não thất: điều trị kháng sinh đồ theo dịch mủ nuôi cấy, chọc lại dịch não tủy nếu cần.

- Dập não: điều trị nội khoa, nếu khối dập não tiến triển, gây hiệu ứng khối và thiếu hụt thần kinh cân nhắc phẫu thuật.

- Rò dịch não tủy: Rò nước não tủy là biến chứng nguy hiểm vì khi rò nước não tủy gây nguy cơ nhiễm trùng, viêm màng não cao; Xử trí rò nước não tủy bằng phương pháp bảo tồn chọc tháo liên tục nước não tủy ở lưng-thắt lưng, thuốc Diamox; Nếu không hiệu quả phải mổ vá rò.

7.3. Biến chứng muộn

- Áp xe tái phát: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật

- Động kinh: điều trị nội khoa

- Não úng thuỷ: biến chứng xảy ra thường do viêm màng não, viêm não thất. Phẫu thuật dẫn lưu não thất ổ bụng được cân nhắc khi đã hết tình trạng nhiễm trùng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đồng Văn Hệ (2012). Chẩn đoán và điều trị áp xe não. Nhà xuất bản Y học

2. Võ Văn Nho và cộng sự (2013). Phẫu Thuật Thần Kinh. Nhà Xuất Bản Y Học.

3. Đoàn Quốc Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau đại học). Nhà Xuất Bản Y Học.

4. Mark S. Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.

5. Nader R, Berta SC, Gragnaniello C, Sabbagh AJ, Levy ML, eds (2014). Neurosurgery Tricks of the Trade -Cranial: Cranial. 1st edition. Thieme.

6. Rahul Jandial MD PhD (2019). Core Techniques in Operative Neurosurgery: Expert Consult. 2nd edition. Elsevier.