Quy trình phẫu thuật nội soi cắt đốt hạch giao cảm thắt lưng

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt đốt hạch giao cảm thắt lưng là một thủ thuật ngoại khoa ít xâm lấn nhằm loại bỏ hoặc phá hủy một phần chuỗi hạch thần kinh giao cảm ở vùng thắt lưng. Hệ thần kinh giao cảm thắt lưng chi phối chủ yếu cho các mạch máu và tuyến mồ hôi ở chi dưới. Phẫu thuật này được thực hiện để điều trị một số tình trạng bệnh lý liên quan đến co thắt mạch máu quá mức hoặc tăng tiết mồ hôi ở chi dưới không đáp ứng với các biện pháp điều trị bảo tồn.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý thiếu máu cục bộ chi dưới mãn tính không có khả năng tái tạo mạch trực tiếp (ví dụ: bệnh Buerger, bệnh xơ vữa động mạch giai đoạn cuối không còn chỉ định bắc cầu hoặc can thiệp nội mạch) mà co thắt mạch do cường giao cảm là một yếu tố góp phần.

- Tăng tiết mồ hôi (hyperhidrosis) nặng ở bàn chân, không đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa và tại chỗ.

- Một số hội chứng đau mãn tính chi dưới có liên quan đến hệ giao cảm (ví dụ: hội chứng loạn dưỡng giao cảm phản xạ - CRPS type I, đau chi ma sau cắt cụt) không đáp ứng với điều trị khác.

- Loét do thiếu máu cục bộ ở chi dưới có yếu tố co thắt mạch, nhằm cải thiện tưới máu và thúc đẩy liền vết thương.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng toàn thân nặng, suy tim, suy hô hấp nặng không cho phép thực hiện phẫu thuật và gây mê toàn thân.

- Các bệnh lý về đông máu không kiểm soát được.

- Nhiễm trùng cấp tính tại vùng phẫu thuật dự kiến hoặc nhiễm trùng toàn thân chưa được kiểm soát.

- Tắc động mạch chủ-chậu hoặc động mạch đùi lớn mà không có khả năng tái tưới máu. Phẫu thuật cắt hạch giao cảm đơn thuần không giải quyết được tình trạng thiếu máu trong trường hợp này.

 

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có tiền sử nhiều lần phẫu thuật bụng hoặc sau phúc mạc, xạ trị vùng bụng chậu gây dính nhiều, khó khăn cho phẫu thuật nội soi.

- Béo phì quá mức gây khó khăn cho việc tiếp cận và thao tác.

- Người bệnh có phình động mạch chủ bụng lớn chưa được điều trị.

- Người bệnh nam giới trẻ tuổi cần được tư vấn kỹ về nguy cơ rối loạn phóng tinh (tuy hiếm gặp nếu kỹ thuật tốt).

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.

5.2. Thuốc:

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidon-iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng/sau phúc mạc chuyên dụng: nguồn sáng, camera, màn hình độ phân giải cao.

- Các loại trocar (5 mm, 10-12 mm).

- Dụng cụ phẫu tích nội soi: kẹp, kéo, móc đốt điện (monopolar, bipolar), dao siêu âm (nếu có), dụng cụ vén tạng.

- Hệ thống bơm khí CO2.

- Bàn mổ có khả năng nghiêng các tư thế.

- Phòng mổ đủ tiêu chuẩn phẫu thuật nội soi.

5.4. Người bệnh:

- Được giải thích cặn kẽ về mục đích, quy trình phẫu thuật, các đường mổ có thể (qua phúc mạc, ngoài phúc mạc), lợi ích cũng như các nguy cơ, tai biến, biến chứng có thể xảy ra (bao gồm đau thần kinh sau mổ, rối loạn phóng tinh ở nam giới). Ký giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật theo quy định.

- Nâng cao thể trạng nếu cần, điều trị ổn định các bệnh lý nội khoa kèm theo.

- Chuẩn bị đại tràng nếu dự kiến phẫu thuật đường qua phúc mạc (tùy theo phác đồ của từng trung tâm).

- Vệ sinh thân thể sạch sẽ, đặc biệt là vùng bụng, lưng, bẹn.

- Nhịn ăn, uống trước phẫu thuật theo quy định.

- Hoàn thành các xét nghiệm tiền phẫu: công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu cơ bản, sinh hóa máu (chức năng gan, thận, điện giải đồ), X-quang tim phổi thẳng, điện tâm đồ. Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới, chụp CT-angiography hoặc MRI-angiography có thể cần thiết để đánh giá tình trạng mạch máu.

- Được khám tiền mê bởi bác sĩ gây mê.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Chuẩn bị đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

- Bao gồm các kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, chỉ định phẫu thuật, giấy cam đoan phẫu thuật.

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: hơn 3 giờ cho một bên, có thể lâu hơn nếu làm hai bên.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

- Tư thế:

+ Đường qua phúc mạc (Transperitoneal approach): Người bệnh nằm ngửa, có thể nghiêng nhẹ sang bên đối diện.

+ Đường ngoài phúc mạc (Retroperitoneal approach): Người bệnh nằm nghiêng 90 độ sang bên đối diện, đội độn ở vùng thắt lưng để mở rộng khoang sườn-chậu.

 

6. TIẾN HÀNH QTKT

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Sát khuẩn: Sát khuẩn rộng vùng da bụng, hông lưng bên phẫu thuật. Trải toan vô khuẩn.

6.2. Bước 2: Đường mổ:

6.2.1. Đường vào qua phúc mạc (Transperitoneal approach):

- Đặt trocar đầu tiên (thường là trocar cho camera) ở vùng rốn hoặc cạnh rốn bằng phương pháp mở (Hasson) hoặc kín (Veress). Bơm khí CO2 vào ổ bụng để tạo khoang làm việc (áp lực 10-14 mmHg).

- Đặt thêm 2-3 trocar làm việc khác ở vùng bụng dưới và hông, tùy thuộc vào bên phẫu thuật và thói quen của phẫu thuật viên.

- Nghiêng bàn mổ để ruột non và đại tràng bộc lộ vùng sau phúc mạc bên cần can thiệp.

- Mở phúc mạc thành sau dọc theo bờ ngoài của động mạch chủ bụng (bên trái) hoặc tĩnh mạch chủ dưới (bên phải).

- Xác định chuỗi hạch giao cảm thắt lưng: nằm ở mặt trước bên của thân các đốt sống thắt lưng, dọc theo bờ trong cơ đái chậu (psoas muscle), thường ở phía ngoài và sau các mạch máu lớn (động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch chậu).

- Hạch giao cảm thường có màu trắng xám, dạng chuỗi. Số lượng hạch cần cắt thường là từ L2 đến L4 (đôi khi L1 đến L4 hoặc L5). Cần cẩn thận bảo tồn hạch L1 ở nam giới để giảm nguy cơ rối loạn phóng tinh.

- Dùng móc đốt điện hoặc dao siêu âm để bóc tách và cắt đốt các hạch giao cảm và các nhánh liên hạch. Kẹp clip các mạch máu nhỏ nếu có.

- Chú ý tránh làm tổn thương các cấu trúc quan trọng: niệu quản, mạch máu lớn, động mạch thắt lưng, tĩnh mạch thắt lưng lên, thần kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi.

- Kiểm tra cầm máu kỹ. Có thể đóng hoặc không đóng lại phúc mạc thành sau.

6.2.2 Đường vào ngoài phúc mạc (Retroperitoneal approach):

- Rạch da nhỏ (1.5-2 cm) ở đường nách giữa, giữa bờ sườn và mào chậu.

- Dùng ngón tay hoặc dụng cụ tù để tách các lớp cơ thành bụng, vào khoang sau phúc mạc.

- Tạo khoang sau phúc mạc bằng bóng nong chuyên dụng hoặc phẫu tích tù.

- Đặt trocar đầu tiên cho camera và bơm khí CO2 (áp lực 10-12 mmHg) vào khoang sau phúc mạc.

- Đặt thêm 1-2 trocar làm việc khác dưới hướng dẫn của camera.

- Xác định các mốc giải phẫu: cơ đái chậu, thân đốt sống, động mạch/tĩnh mạch chủ (hoặc chậu). Chuỗi hạch giao cảm nằm trên cơ đái chậu, dọc theo mặt trước bên thân đốt sống.

- Tiến hành cắt đốt hạch giao cảm tương tự như đường vào qua phúc mạc.

- Ưu điểm của đường này là tránh được các tạng trong ổ bụng, giảm nguy cơ liệt ruột sau mổ, người bệnh có thể ăn sớm hơn. Tuy nhiên, khoang làm việc có thể hạn chế hơn.

6.3. Bước 3: Đóng vết mổ:

- Kiểm tra kỹ cầm máu tại các vị trí cắt đốt và chân trocar.

- Tháo hết khí CO2.

- Đóng các lỗ trocar bằng chỉ khâu da hoặc kẹp agrafe. Sát khuẩn lại vết mổ và băng vô khuẩn.

- Nếu có chỉ định phẫu thuật cả hai bên, có thể thực hiện trong cùng một lần gây mê.

6.4. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Toàn trạng: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2.

- Tại chỗ: Tình trạng vết mổ (sưng, đỏ, chảy dịch), đau bụng, chướng bụng.

- Chức năng chi dưới: Nhiệt độ da, màu sắc, cảm giác. Đánh giá hiệu quả giảm đau hoặc cải thiện tưới máu (nếu mục đích là điều trị thiếu máu).

- Đau sau mổ: Đánh giá mức độ đau và đáp ứng với thuốc giảm đau. Đau thần kinh sau cắt giao cảm (Post-sympathectomy neuralgia) là một biến chứng có thể gặp, thường xuất hiện sau vài ngày đến vài tuần, biểu hiện đau rát, tăng cảm giác ở vùng đùi, thường tự giới hạn nhưng có thể cần điều trị bằng thuốc giảm đau thần kinh.

- Chức năng sinh dục (ở nam giới): Theo dõi về khả năng và chất lượng phóng tinh, đặc biệt nếu cắt hạch L1.

7.2. Xử trí tai biến

7.2.1. Trong phẫu thuật

- Chảy máu từ các mạch máu lớn (động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, mạch chậu, tĩnh mạch thắt lưng lên): Cầm máu bằng kẹp clip, khâu nội soi. Nếu không kiểm soát được, phải chuyển mổ mở ngay.

- Tổn thương niệu quản: Nhận biết và khâu phục hồi, có thể cần đặt sonde JJ.

- Tổn thương ruột (đường qua phúc mạc): Khâu lại tổn thương.

- Thủng phúc mạc (đường ngoài phúc mạc): Nếu lỗ thủng nhỏ, có thể tiếp tục phẫu thuật. Nếu lớn, gây xẹp khoang làm việc, có thể phải chuyển sang đường qua phúc mạc hoặc đóng lỗ thủng.

7.2.2. Sau phẫu thuật

- Chảy máu trong ổ bụng hoặc khoang sau phúc mạc: Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu (nếu có). Nếu có bằng chứng chảy máu tiếp diễn, cần phẫu thuật lại (nội soi hoặc mở) để cầm máu.

- Tụ máu sau phúc mạc: Nếu nhỏ, không triệu chứng, theo dõi. Nếu lớn, gây chèn ép, đau, có thể cần dẫn lưu.

- Liệt ruột cơ năng: Thường gặp hơn với đường qua phúc mạc. Điều trị bảo tồn (nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch, đặt sonde dạ dày nếu cần).

- Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng trong ổ bụng/sau phúc mạc: Điều trị bằng kháng sinh, dẫn lưu nếu có áp xe.

- Đau thần kinh sau cắt giao cảm: Thường xuất hiện từ 1-2 tuần sau mổ, đau ở mặt trước hoặc trong đùi, đôi khi ở cẳng chân. Điều trị bằng thuốc giảm đau thông thường, thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau thần kinh (gabapentin, pregabalin, amitriptyline). Thường tự khỏi sau vài tuần đến vài tháng.

- Rối loạn phóng tinh (xuất tinh ngược hoặc không xuất tinh): Hiếm gặp nếu bảo tồn hạch L1. Tư vấn và giải thích cho người bệnh.

- Khô da quá mức ở chi dưới, tăng nhạy cảm với lạnh.

- Không đạt hiệu quả mong muốn (vẫn đau, vẫn tăng tiết mồ hôi): Do cắt không hết hạch hoặc do cơ chế bệnh sinh không hoàn toàn phụ thuộc vào hệ giao cảm.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Rios A, Rodriguez JM, 화면비율 (Hwanmyeonbiyul) M, et al. Long-term results of endoscopic lumbar sympathectomy for plantar hyperhidrosis. Ann Vasc Surg. 2020 Apr; 64:249-255.

2. Singh S, Ritesh K, Kumar A, et al. Laparoscopic lumbar sympathectomy for Buerger's disease: A viable option for limb salvage. Indian J Vasc Endovasc Surg 2021; 8:153-8.

3. Abad C, Haddad S, Meneses L. Laparoscopic Lumbar Sympathectomy: Technical Aspects and Results in Critical Lower Limb Ischemia. EC Gynaecology 9.8 (2020): 01-09. (Cần tìm các bài báo tương tự có DOI và uy tín hơn nếu có thể)

4. Lima SO, de Alencar Araripe Mourão P, Correia JNAB, et al. Video-assisted retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy for the treatment of complex regional pain syndrome: Case series. Int J Surg Case Rep. 2022 Oct; 99:107608.

5. O'Donnell ME, Badger S, Sharif MA, et al. The role of lumbar sympathectomy in contemporary vascular practice. Surgeon. 2010 Apr;8(2):91-9