Quy trình phẫu thuật nội soi lấy u nền sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Phẫu thuật nội soi lấy u nền sọ là kỹ thuật sử dụng ống nội soi và các dụng cụ chuyên dụng đưa qua khoang tự nhiên của mũi và xoang, ổ mắt để tiếp cận, quan sát và lấy bỏ các khối u xuất phát từ hoặc xâm lấn vào nền sọ.

- Mục đích: phẫu thuật cắt bỏ khối u tối đa có thể, giải phóng chèn ép các cấu trúc thần kinh - mạch máu, khôi phục hàng rào bảo vệ nền sọ, giảm nguy cơ biến chứng và rút ngắn thời gian hồi phục.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- U sọ hầu.

- U tuyến yên, các khối u vùng hố yên.

- U màng não vùng nền sọ.

- U nguyên sống.

- Các tổn thương trong xoang xâm lấn nền sọ: u nhày, u di căn.

- U dây thần kinh nền sọ.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các khối u xâm lấn sang bên, ngoài động mạch cảnh không thể tiếp cận được bằng đường nội soi.

- Khối u tăng sinh mạch có nguy cơ chảy máu nhiều.

 

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân có bất thường mạch máu vùng nền sọ.

- Bệnh nhân đang có nhiễm trùng vùng mũi xoang.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.

5.2. Thuốc:

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidon-iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite vô trùng.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu.

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi.

- Sáp xương.

- Vật liệu cầm máu: miếng sợi cầm máu tự thiêu, keo cầm máu…

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ.

- Optic nội soi: 0°, 30°, 70°.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi qua mũi xoang: ống hút giảm chấn các cỡ, dao điện đơn cực và lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u, curette.

- Hệ thống khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.

- Hệ thống định vị thần kinh trong mổ.

- Hệ thống dao hút siêu âm.

- Hệ thống siêu âm Doppler mạch máu cho phẫu thuật nội soi thần kinh.

- Hệ thống bào, cắt niêm mạc, tổ chức trong xoang.

- Điện cực để theo dõi thần kinh trong mổ.

5.4. Người bệnh:

- Khám lâm sàng toàn thân

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực nếu cần

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não

- Giải thích bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trước phẫu thuật về phương pháp mổ, phương pháp vô cảm, các nguy cơ tai biến biến chứng có thể xảy ra, quá trình điều trị, theo dõi, chăm sóc trước và sau mổ.

- Vệ sinh mũi họng, khí dung mũi họng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký cam kết trước mổ

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chụp cộng hưởng từ…

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8 Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Thông tin người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

- Đặt tư thế bệnh nhân: nằm ngửa.

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Mê nội khí quản.

6.1. Bước 1: Thì mũi:

Đẩy cuốn giữa sang bên hoặc cắt cuốn mũi giữa tìm lỗ thông xoang bướm, từ đó mở vào xoang bướm, tạo vạt vách mũi có cuống mạch nuôi nếu cần, để lại một phần xương vách mũi, mở thành trước xoang bướm bằng cò súng, kìm gặm xương và khoan mài.

6.2. Bước 2: Bộc lộ khối u

Lấy bỏ các tổ chức xương, niêm mạc trong xoang, nền sọ bộc lộ khối u. Sử dụng khoan mài, kìm gặm xương, dao cắt siêu âm. Lưu ý khi chảy máu từ các tĩnh mạch màng cứng và xoang tĩnh mạch hang, từ các mạch máu lớn.

6.3. Bước 3: Thì lấy u: Dùng các dụng cụ cắt và lấy dần khối u như kéo, ống hút, dao cắt hút siêu âm, lấy từng phần khối u nhiều nhất có thể. Sớm nhận ra các cấu trúc quan trọng để định hướng cuộc mổ: động mạch cảnh, động mạch thân nền và các nhánh của nó, thân não, thể vú, các dây thần kinh sọ.

6.4. Bước 4: Thì đóng nền sọ:

Sử dụng cân, mỡ đùi, màng cứng nhân tạo, mảnh xương vách, nếu cần thiết dùng vạt vách mũi có cuống mạch. Dùng keo sinh học tạo dính, cuối cùng dùng miếng bông ép hoặc xông có bóng vừa đủ để giữ mảnh ghép. Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng nếu cần.

6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi:

- Toàn trạng: mạch, huyết áp

- Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn: Mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ.

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú (thị lực, đồng tử, cơ lực…)

- Tình trạng mũi: chảy dịch, chảy máu, độ căng của Foley, phù nề vùng mổ

- Kháng sinh thế hệ 3 sau mổ 1 tuần.

- Theo dõi nước tiểu và thử điện giải hàng ngày.

- Sử dụng corticoid và thuốc nội tiết thay thế ngay sau mổ nếu có suy tuyến yên.

7.2. Xử trí tai biến

- Chảy máu não sau mổ: biến chứng mạch máu có thể gặp tổn thương từ những động mạch lớn như động mạch cảnh, xoang tĩnh mạch hang hoặc những mạch máu nhỏ cũng có thể gây tử vong trong hoặc sau mổ. Xử trí theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ nếu cần thiết.

- Máu tụ ổ mổ, não thất: điều trị nội khoa nếu không có hội chứng tăng áp lực nội sọ, không có dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển. Phẫu thuật lấy máu tụ nếu điều trị nội khoa thất bại hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển, hội chứng tăng áp lực nội sọ.

- Chảy nước não tủy: Xử trí

+ Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết chảy dịch.

+ Thuốc lợi tiểu

+ Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón.

- Rò dịch não tủy: mổ vá rò

- Giãn não thất: mổ dẫn lưu não thất ổ bụng

- Nhiễm trùng:

+ Viêm màng não, áp xe não.

+ Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.

+ Phẫu thuật chọc hút hoặc bóc bao áp xe

- Biến chứng khác:

+ Chảy máu mũi: nhét meche cầm máu hoạc mổ cầm máu.

+ Mất ngửi.

+ Viêm xoang.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Verillaud B. Review: Endoscopic endonasal skull base surgery – indications and general principles. *Front Surg*. 2012;?:(?–?). doi:10.1016/S18797296(12)00002-6.

2. Jose L.Poras, Nicholas R.Rowan, Debraj Mukherjee (2022). Endoscopic endonasal skull base surgery complication avoidance:A contemporary review. Brain Sci, 12 (12), 1685.

3. Porras JL, et al. Complications in endoscopic endonasal approach (EEA) for skull base tumors: prevention and quality-of-life considerations. *Brain Sci*. 2022;12(12):1685. doi:10.3390/brainsci12121685.

4. Leonardo Rangel-Castilla, Jonathan J.Russin, Robert F.Spetzler (2016). Surgical management of skull base tumor. Reports of practical oncology and radiotherapy, 21, 325 - 335.

5. Verillaud B., Bresson D., Sauvaget E. và cộng sự. (2012). Endoscopic endonasal skull base surgery. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases, 129(4), 190–196.

6. Mark S. Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.

7. Đoàn Quốc Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau đại học). Nhà Xuất Bản Y Học.