Quy trình phẫu thuật nội soi phá nang màng nhện dịch não tủy

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Khái niệm: phẫu thuật nội soi phá nang màng nhện dịch não tủy là kỹ thuật sử dụng hệ thống nội soi và các dụng cụ chuyên dụng để tiếp cận và mở thông thành nang màng nhện chứa dịch não tủy vào các khoang dịch lân cận như não thất, bể dịch não tủy nền sọ.

1.2. Nguyên lý: sử dụng nội soi để tạo đường lưu thông dịch não tủy vào các khoang lớn tự nhiên để cân bằng áp lực trong nang, giảm chèn ép và khôi phục lưu thông trong hệ thống dịch não tủy.

1.3. Mục đích: Khôi phục lưu thông, giải phóng chèn ép và ngăn ngừa tái phát giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng, giảm nguy cơ biến chứng cho người bệnh.

2. CHỈ ĐỊNH

- Nang dịch dưới nhện vùng hố yên, hố thái dương, gây triệu chứng lâm sàng như tăng áp lực nội sọ, động kinh, mờ mắt…

- Nang dịch dưới nhện tiến triển kích thước

- Nang dịch dưới nhện gây biến chứng như chảy máu, biến dạng cấu trúc não

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng không đủ điều kiện gây mê: tim mạch, rối loạn đông máu …

- Nhiễm trùng nội sọ đang tiến triển.

4. THẬN TRỌNG

- Nang gần các cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng.

- Thành nang dày, xơ dính.

- Bệnh nhân nhỏ tuổi.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

- 01 người hỗ trợ sử dụng thiết bị định vị.

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin…).

- Dung dịch natri clorua 0,9%, dịch điện giả bơm rửa não thất.

- Keo cầm máu.

5.3. Phương tiện

- Khoan sọ (khoan tay hoặc khoan máy).

- Dụng cụ nạo xương và nâng xương.

- Hệ thống nội soi não thất: ống nội soi cứng có hệ thống bơm rửa, nguồn sáng, dây dẫn, màn hình, đốt monopolar hoặc bipolar.

- Dụng cụ nội soi chuyên dụng cho não thất.

- Dụng cụ nội soi não: panh, kéo, bóng nong.

- Sáp xương.

- Miếng vá màng não.

- Keo sinh học.

- Vật liệu cầm máu: keo cầm máu, surgicel,...

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone.

- Bơm tiêm: 1ml, 5ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml.

- Kim luồn tĩnh mạch, kim tiêm dùng 1 lần.

- Khóa ba ngã.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Chỉ không tiêu, không tiêu.

- Các loại gạc: gạc phẫu thuật, gạc dẫn lưu.

- Găng tay khám, găng tay phẫu thuật.

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Tấm trải nylon.

5.4. Người bệnh

- Khám lâm sàng toàn thân.

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo.

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực nếu cần.

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não.

- Giải thích bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trước phẫu thuật về phương pháp mổ, phương pháp vô cảm, các nguy cơ tai biến biến chứng có thể xảy ra, quá trình điều trị, theo dõi, chăm sóc trước và sau mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu.

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

- Đặt tư thế bệnh nhân: nằm ngửa.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1 Bước 1:

- Mở nắp sọ: Rạch da, bộc lộ xương sọ, khoan và mở nắp sọ. Vị trí rạch da, mở nắp sọ tùy thuộc vị trí, kích thước nang dịch và đường mổ.

- Nguyên tắc chọn lựa vị trí mở xương: đường ngắn nhất từ nơi rạch da tới nang, không qua vùng chức năng, không qua vùng nhiễm trùng.

6.2 Bước 2: mở màng cứng và tiếp cận nang dịch dưới nhện: Mở màng cứng; Bộc lộ nang dịch dưới nhện; Bộc lộ phần thành trước nang sao cho đủ rộng để ống nội soi và các dụng cụ khác có thể đưa vào trong lòng nang dịch qua phần thành nang sẽ được mở.

6.3 Bước 3: cắt nang hoặc mở thông nang: Đây là thì quan trọng nhất, kéo dài nhất; Ống nội soi được sử dụng bao gồm ống 0°, 30°, 45° và 70°. Mở thành trước nang và hút dịch não tủy; Đưa ống nội soi vào trong nang: đánh giá mặt trong nang dịch, các cấu trúc thành nang, mạch máu, dây thần kinh, bể nước não tủy, não thất ngay sát nang dịch dưới nhện. Xác định vị trí thành nang sẽ mở thông hoặc phần thành nang sẽ cắt bỏ. Trong trường hợp khó xác định vị trí thành nang sẽ mở thông, cần sự trợ giúp của hệ thống định vị. Nếu thành nang rộng, cắt bỏ một phần thành nang. Kiểm tra kỹ trong nang trước khi đóng màng cứng.

6.4 Bước 4: đóng vết mổ: bao gồm đóng màng cứng, cố định nắp sọ và đóng cân, cơ, da.

6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Theo dõi toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp, tình trạng tri giác.

7.2. Tai biến trong khi phẫu thuật

- Chảy máu: có thể chảy máu từ động mạch, tĩnh mạch xung quanh vị trí mở như đám rối mạch mạc, các nhánh động mạch thân nền. Nếu có chảy máu thì cầm máu bằng dao điện, chèn bóng hoặc bơm rửa đến khi cầm máu. Dẫn lưu não thất ra ngoài nếu chảy máu nhiều.

- Tổn thương hạ đồi, giao thoa thị giác, tổn thương tuyến yên và cuống tuyến yên.

7.3. Biến chứng sau phẫu thuật

- Chảy máu não thất: đặt dẫn lưu não thất ra ngoài nếu cần.

- Liệt dây thần kinh sọ: liệt dây III, dây VI, mất thị lực do tổn thương thần kinh thị giác

- Viêm màng não: xác định vi tác nhân và sử dụng kháng sinh thích hợp.

- Động kinh: nên sử dụng thuốc phòng ngừa động kinh trong tất cả các trường hợp có thủ thuật xâm lấn vào não.

- Máu tụ trong sọ: tùy thuộc kích thước điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Guo H, et al. Efficacy and safety of endoscopic fenestration for treating arachnoid cysts in children. Front Pediatr. 2025;13:1518422. doi:10.3389/fped.2025.1518422.

2. Wang JY. A comprehensive review of endoscopic fenestration for intracranial arachnoid cysts. Cureus. 2025;17(2):e336674. doi:10.7759/cureus.336674.

3. Mustansir F, et al. Management of arachnoid cysts: a comprehensive review. World Neurosurg. 2018;114:320-333. doi:10.1016/j.wneu.2018.03.152.

4. Johnson RD, et al. Endoscopic fenestration of middle cranial fossa arachnoid cysts: review of 91 cases. J Clin Neurosci. 2011;18(6):766-769. doi:10.1016/j.jocn.2010.09.011.

5. Kim MH, et al. Endoscopic management of intracranial cysts via single burr hole technique. Neurosurg Focus. 2010;29(4):E8. doi:10.3171/2010.8.FOCUS10161.

6. Mark S. Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.