Quy trình phẫu thuật nội soi sinh thiết u não thất

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi sinh thiết u não thất là kỹ thuật sử dụng hệ thống nội soi để tiếp cận khối u nằm trong hệ thống não thất, lấy một hoặc nhiều mảnh mô u gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh nhằm mục đích chẩn đoán xác định, đồng thời hạn chế tối đa tổn thương mô lành và bảo tồn cấu trúc thần kinh - mạch máu xung quanh.

2. CHỈ ĐỊNH

- Khối u nằm trong não thất bên, não thất III hoặc IV chưa rõ bản chất trên lâm sàng và hình ảnh học.

- Cần chẩn đoán mô bệnh học để định hướng phương pháp điều trị (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị…).

- Khối u ở vị trí hoặc có đặc điểm khiến việc lấy trọn u ngay không an toàn, cần sinh thiết trước.

- Trường hợp não úng thủy kèm theo có thể kết hợp sinh thiết với mở thông sàn não thất III (ETV) hoặc dẫn lưu dịch não tủy.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có bệnh nội khoa nặng, nguy cơ cao, chống chỉ định của phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

- Khối u tăng sinh mạch, gần vị trí thần kinh mạch máu quan trọng.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.

5.2. Thuốc:

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidon-iodine1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu.

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi.

- Sáp xương.

- Vật liệu cầm máu: sợi cầm máu tự tiêu, keo cầm máu…

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ.

- Optic nội soi: 0°, 30°, 70°.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi qua não thất: ống hút giảm chấn các cỡ, dao điện đơn cực và lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u, curette…

- Hệ thống khoan cắt mài xương sọ.

- Hệ thống định vị thần kinh trong mổ.

- Hệ thống dao hút siêu âm.

5.4. Người bệnh:

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Bệnh án theo mẫu, đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính.

- Người bệnh, người nhà ký cam kết theo mẫu.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

- Đặt tư thế người bệnh: Tư thế ngửa, nghiêng hoặc sấp tùy vị trí khối u.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1 Bước 1: Mở nắp sọ: Rạch da, bộc lộ xương sọ, khoan và mở nắp sọ; Thường sử dụng lỗ khoan ở trán trước khớp trán đỉnh 1 cm (đường vào não thất bên).

6.2 Bước 2: Mở màng cứng và tiếp cận u: Mở màng cứng; mở nhu mô não. Đưa ống nội soi vào não thất: dựa vào hệ thống định vị đưa ống nội soi vào trong não thất, xác định các mốc giải phẫu quan trọng: đám rối mạch mạc, hệ thống mạch máu, lỗ monro. Xác định vị trí tổn thương và tính chất tổn thương.

6.3 Bước 3: Cắt U: Đây là thì quan trọng nhất, kéo dài nhất; Ống nội soi được sử dụng bao gồm ống 0, 30, 45 và 70°. Dùng dụng cụ cắt bỏ tổn thương như ống hút, kéo chuyên dụng, dao mổ siêu âm...

6.4 Bước 4: Đóng vết mổ: bao gồm đóng màng cứng bằng vật liệu tự thân, nhân tạo; đặt lại xương và cố định mảnh xương, sau cùng khâu cân cơ, khâu da. Dẫn lưu ra ngoài nếu nguy cơ chảy máu não thất

6.5 Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn: Mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ

- Theo dõi sát tri giác, nếu có dấu hiệu hôn mê hoặc tăng áp lực nội sọ cần chụp kiểm tra và xử trí ngay.

7.2. Các biến chứng có thể xảy ra

- Chảy máu não thất, giãn não thất sau mổ: xử lý bằng điều trị thuốc hoặc dẫn lưu não thất tùy mức độ.

- Rò nước não tủy qua vết mổ.

+ Khâu kỹ lại vết mổ.

+ Thuốc lợi tiểu

- Nhiễm trùng: Viêm màng não, áp xe não.

+ Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.

+ Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm khuẩn dùng kháng sinh phổ rộng ngấm qua hàng rào máu não.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Schroeder HW. Intraventricular tumors. World Neurosurg. 2013 Feb;79(2 Suppl): S17.e15-9. doi: 10.1016/j.wneu.2012.02.023. Epub 2012 Feb 10. PMID: 22381840.

2. Rocque BG, et al. Neuroendoscopy for intraventricular tumor resection. Neurosurg Focus. 2015;38(3)

3. Ebel F, Greuter L, Licci M, Guzman R, Soleman J. Endoscopic and endoscopically-assisted resection of intraventricular lesions using a neuroendoscopic ultrasonic aspirator. J Clin Med. 2021;10(17):3889. doi:10.3390/jcm10173889

4. Mendieta-Barrera CD, et al. Neuroendoscopic management of intraventricular neoplastic cystic lesions: A systematic review and meta-analysis. [Journal]. 2025; [epub ahead of print]. doi: 10.1016/j.surge.2025.02.010

5. Depreitere B, Dasi N, Rutka J, Dirks P, Drake J. Endoscopic biopsy for intraventricular tumors in children. J Neurosurg. 2007 May;106(5 Suppl):340-6. doi: 10.3171/ped.2007.106.5.340. PMID: 17566198.

6. D'Angelo L, Armocida D, Sampirisi L, Paglia F, Berra LV, Santoro A. Role of endoscopic surgical biopsy in diagnoses of intraventricular/periventricular tumors: review of literature including a monocentric case series. Acta Neurol Belg. 2020 Jun;120(3):517-530. doi: 10.1007/s13760-020-01299-1. Epub 2020 Feb 27. PMID: 32107717.

7. Mark S. Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.

8. Đoàn Quốc Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau đại học). Nhà Xuất Bản Y Học.