Quy trình phẫu thuật phong bế hạch thần kinh tam thoa (hạch gasser) bằng nhiệt qua da dưới hướng dẫn huỳnh quang

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

- Đau dây thần kinh số V (trigeminal neuralgia) được định nghĩa là tình trạng đau xảy ra ở một hay nhiều vùng chi phối cảm giác của dây thần kinh số V. Đau có tính chất cơn đột ngột, thường xuất hiện ở một bên, đau dữ dội, cơn ngắn, cảm giác đau nhói như điện giật, hay tái phát thành từng đợt.

- Một số tác giả gọi đau dây V là “Tic douloureux” hay “Fothergill”.

- Tỷ lệ mắc bệnh từ 4 đến 5 người/100000 dân/năm.

- Đau dây thần kinh V bao gồm: đau dây V nguyên phát (idiopathic) hay còn gọi là đau dây V vô căn (không có nguyên nhân) chiếm 90% và 10% bệnh nhân đau dây V là do xung đột mạch máu-thần kinh, do khối u, dị dạng mạch, sau can thiệp vùng hàm-mặt.

- Đau dây V được miêu tả đau rất “ghê gớm” và thường được ví là loại đau khủng khiếp nhất mà con người biết đến. Cơn đau làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống và công việc của người bệnh.

- Theo Tổ chức Quốc tế các Bệnh hiếm (NORD) tỷ lệ bệnh ước 1,7 triệu trong dân số Hoa Kỳ. Cũng nghiên cứu này ở Hoa Kỳ cho tỷ lệ 4-5 /100.000 dân mắc mới mỗi năm.

- Tuổi hay gặp từ 50 đến 70 tuổi. Tỷ lệ tăng dần theo tuổi thọ, do đó các nước phát triển, dân số già có nhiều bệnh nhân hơn. Mặc dù có gặp ở bệnh nhân dưới 50 tuổi nhưng hiếm gặp ở người trẻ hơn 30 tuổi, có khoảng 1% số bệnh nhân dưới 20 tuổi. Số bệnh nhân nữ xấp xỉ gấp hai lần số nam. Vị trí đau bên phải hay gặp hơn bên trái.

- Có một số yếu tố nguy cơ được xác định của bệnh đau dây V bao gồm: tuổi, giới, tiền sử gia đình, bệnh xơ cứng rải rác. Lứa tuổi nguy cơ hay gặp sau tuổi 50. Giới nữ nguy cơ bị bệnh cao hơn gấp khoảng 1,5 lần giới nam.

- Có khoảng 5% bệnh nhân có yếu tố gia đình liên quan đến di truyền. Đặc biệt trên những bệnh nhân xơ cứng rải rác có khoảng 3-5% bị mắc đau dây V

1.2. Nguyên lý của can thiệp phong bế thần kinh qua da bằng nhiệt:

Sử dụng nhiệt độ phá hủy hạch Gasser chọn lọc hay hoàn toàn.

1.3. Mục đích:

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị đau dây V như phẫu thuật giải ép, tiêm diệt hạch Gasser, tiêm phong bế điểm tham chiếu dây V, hóa trị liệu, mỗi phương pháp điều trị đều có hiệu quả nhất định về tỷ lệ giảm đau và hạn chế tỷ lệ tái phát.

 

2. CHỈ ĐỊNH

2.1. Chỉ định

- Bệnh nhân thất bại điều trị với thuốc.

- Bệnh nhân có tuổi, hay các bệnh nội khoa mạn tính mà sức khỏe không đảm bảo gây mê.

- Bệnh nhân đau lại sau phẫu thuật.

- Làm lại nhiều lần trên một phương pháp.

- Trang thiết bị sẵn có tại cơ sở và giải thích tư vấn cho bệnh nhân.

2.2. Ưu điểm

- Là thủ thuật ít xâm hại, độ an toàn cao.

- Áp dụng rộng cho người có tuổi, hay sức khỏe không mổ được.

- Tỷ lệ giảm đau sau can thiệp dao động tùy nghiên cứu, khoảng 80-90%, sau ba năm còn 54-64%.

- Có thể làm lại được nhiều lần.

- Có thể áp dụng nhiều địa điểm với trang thiết bị không quá đắt: có thể làm được ở chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh, ngoại thần kinh.. với các phòng tiểu phẫu hay phòng mổ.

2.3. Hạn chế

- Tỷ lệ đau tái phát cao.

- Tê mặt, hay mất cảm giác mặt: khoảng hơn 50% các trường hợp. Mặc dầu tê mặt mức độ nhẹ cũng coi là chấp nhận được của phương pháp, nhưng nhiều trường hợp tê nặng xảy ra. Và tỷ lệ thuận, bệnh nhân giảm đau càng nhiều thường tê mặt càng nặng, bệnh nhân từ giảm chất lượng cuộc sống do đau mặt đổi thành giảm chất lượng cuộc sống do tê hay mất cảm giác mặt.

- Mất xúc giác đau (anesthesia dolorosa): là biến chứng nặng, bệnh nhân đau mặt dữ, nóng bỏng tê dại vùng chi phối dây V. Hiện nay vẫn chưa có cách chữa cho bệnh nhân bị biến chứng này.

- Tê giác mạc, khá cao, trên 4% bệnh nhân, là nguyên nhân dẫn đến mù lòa.

- Viêm màng não hóa học 0,2% bệnh nhân.

- Yếu cơ thái dương và cơ nhai

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tình trạng toàn thân nặng, nhiều dị tật phối hợp (biến chứng tim mạch, gù vẹo cột sống nặng…).

 

4. THẬN TRỌNG

Đây là phẫu thuật thần kinh chức năng, nên có thể cân nhắc nếu bệnh nhân cao tuổi, có bệnh nền, có khối vùng góc cầu.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 người vận hành máy định vị thần kinh, C-arm (nếu cần).

- 01 người tiêm thuốc huỳnh quang (nếu cần).

5.2. Thuốc

Thuốc huỳnh quang trong mổ: ICG (nếu cần)

5.3. Vật tư

- Găng mổ

- Khẩu trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).

- Bút vẽ sọ

- Gạc con; bông sọ

5.4. Trang thiết bị

- Bộ kim chọc dò và kim tiêm thuốc

- Hệ thống định vị thần kinh

- Thiết bị cảnh báo thần kinh, C-arm (nếu có)

5.5. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Khám lâm sàng toàn thân

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não

5.6. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60 phút

5.8. Địa điểm thực hiện phẫu thuật

- Phòng phẫu thuật.

- Phòng thủ thuật can thiệp mạch

5.9. Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Gây tê tại chỗ.

6.1. Bước 1

- Sát khuẩn vùng đánh dấu can thiệp

- Định vị lỗ bầu dục trên màn tăng sáng

6.2. Bước 2: Chọc kim vào khoang quanh hạch Gasser

- Vị trí chọc kim qua da: Nằm trên đường ngang khóe miệng, cách ngoài khóe miệng khoảng 22,5 cm

- Hướng kim từ vị trí qua da tới lỗ bầu dục

- Trước khi chọc kim cần gây tê vị trí kim qua da bằng lidocain 1% với liều lượng 1ml.

- Tiến hành chọc kim kết hợp quan sát trên màn chiếu để định hướng kim vào lỗ bầu dục.

- Khi kim đã đi qua lỗ bầu dục, tiến hành xoay bóng nghiêng để xác định lại vị trí đầu kim. Tiếp tục quan sát trên màn chiếu và điều chỉnh đầu kim sao cho vị trí đầu kim nằm giữa bờ trên và bờ dưới xương đá.

6.3. Bước 3

- Khi đầu kim đã nằm trong vị trí hố hạch Gasser thì tiến hành bơm 0.3-1 ml thuốc cản quang Iohexol 300mg/50ml không pha loãng qua kim dưới chế độ xóa nền để xác định vị trí đầu kim

- Tiêm cồn tuyệt đối: Sau khi xác định chính xác vị trí đầu kim và kiểm tra không còn rò thuốc cản quang thì ta có thể tiêm cồn tuyệt đối.

- Tiêm chậm trong khoảng 15-20 giây trung bình khoảng 0.3 ml cồn tuyệt đối.

6.4: Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi:

- Tình trạng toàn thân: Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ

- Tình trạng thần kinh: Dấu hiệu đau sau mổ, điều trị phối hợp nếu cần

- Chảy máu vết mổ.

- Dẫn lưu (nếu có): thường rút trong 48 giờ đầu

7.2. Biến chứng và xử trí

- Chảy máu: Băng ép vị trí chảy

- Nhiễm trùng: Điều trị nội khoa (kháng sinh).

- Liệt tiến triển: Theo dõi, điều trị nội khoa (chống viêm), phục hồi chức năng.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. "Trigeminal neuralgia: a comprehensive guide to symptoms, treatment, research and support" (2012), Medifocus.com, Inc.www.medifocus.com 800.

2. Jannetta PJ (2011). Trigeminal neuralgia. Oxford university Press, Inc, 198 Madison Avenue, New York, New York 10016, USA, 254.

3. Nguyễn Thường Xuân, Trần Thụy Lân. (1978). Tiêm huyết thanh nóng vào vùng hạch Gasser để điều trị bệnh đau buốt dây thần kinh V đơn thuần. Ngoại Khoa. Số 3, trang 65-71.

4. Bùi Văn Giang*, Nguyễn Trần Cảnh*, Nguyễn Đình Hưng*, Nguyễn Công Tô* Tác dụng của phương pháp tiêm cồn tuyệt đối diệt hạch dây v qua da dưới hướng dẫn của màn tăng sáng