Quy trình phẫu thuật tạo hình hộp sọ trong hẹp dị dạng hộp sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Phẫu thuật tạo hình hộp sọ trong dị dạng hẹp hộp sọ là phẫu thuật phối hợp giữa chuyên khoa ngoại thần kinh và chuyên khoa phẫu thuật tạo hình, nhằm loại bỏ các đường khớp sọ dính và tạo hình lại hộp sọ để loại trừ sự chèn ép lên não.

1.2. Nguyên lý: Sử dụng hệ thống khoan chuyên dụng để cắt xương sọ, loại bỏ các đường khớp sọ dính, sau đó tạo hình lại hộp sọ để tạo không gian phát triển bình thường cho não bộ.

1.3. Mục đích:

- Loại bỏ các đường khớp sọ dính.

- Tạo hình lại hộp sọ để loại trừ sự chèn ép lên não, tạo không gian phát triển bình thường cho não.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Độ tuổi lý tưởng nhất để tiến hành phẫu thuật cho trẻ bị dị tật dính khớp hộp sọ là khi trẻ 3-8 tháng tuổi, khi xương sọ còn mỏng, chưa bị biến dạng nhiều và dễ uốn nắn. Tuy nhiên hiện nay rất ít trẻ được chẩn đoán và điều trị ở lứa tuổi này.

- Hẹp hộp sọ gây tăng áp lực trong sọ, hạn chế sự phát triển của não.

- Hẹp hộp sọ ảnh hưởng đến thẩm mỹ.

- Hẹp hộp sọ trong các hội chứng di truyền Apert, Crouzon

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Hẹp hộp sọ thứ phát sau sinh hay chấn thương sản khoa.

- Hẹp hộp sọ mức độ nhẹ thể dính khớp lamda hoặc khớp trán.

- Thể trạng người bệnh không cho phép phẫu thuật: Trẻ có bệnh lý tim mạch, hô hấp phối hợp

 

4. THẬN TRỌNG

Thể trạng người bệnh quá yếu

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện: Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ chính, 02 bác sĩ phụ mổ (kíp Phẫu thuật Thần kinh)

- 01 bác sĩ chính, 02 bác sĩ phụ mổ (kíp Phẫu thuật Tạo hình)

- 02 điều dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài)

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidone iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật

- Găng tay khám

- Găng tay phẫu thuật

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml

- Miếng dán opsite

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu

- Gạc phẫu thuật.

- Sáp xương

- Vật liệu cầm máu: Surgicel, Floseal

- Ghim sọ, vis tự tiêu chuyên dùng cho trẻ em.

- Hệ thống khoan sọ có đẩy đủ mũi tạo lỗ, mũi cắt, mũi tạo hình.

- Bộ dụng cụ sọ não nhi khoa cơ bản.

- Bộ dụng cụ vi phẫu sọ não.

- Kính vi phẫu.

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng trước mổ. Chụp phim cộng hưởng từ sọ não, phim cắt lớp vi tính đánh giá cấu trúc xương và tình trạng các khớp sọ.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim cắt lớp vi tính…

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 đến 04 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tư thế ngửa, đầu kê trên toan hoặc billot, hạn chế sử dụng

khung gá đầu.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Mê nội khí quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau

6.1. Bước 1: Rạch da và phần mềm

Rạch da 2 bên từ thái dương này sang bên kia, lột da đầu bộc lộ toàn bộ khớp dính.

6.2. Bước 2: Thì khoan cắt sọ:

Khoan xương, cắt bỏ phần khớp dính và phần xương sọ bị ảnh hưởng.

6.3. Bước 3: Thì tạo hình hộp sọ

Tạo hình lại một phần hoặc toàn bộ hộp sọ. Trong nhiều trường hợp cần dùng vít, nẹp tự tiêu cố định xương sọ.

6.4. Bước 4: Thì đóng vết mổ

Cầm máu kĩ, dẫn lưu dưới da đầu. Khâu da, băng ép, đội mũ bảo hiểm sau mổ.

6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

7.1.1. Chảy máu trong mổ

- Máu chảy chủ yếu từ diện cắt xương, mạch màng cứng và xoang dọc trên.

- Cần kiểm soát bằng kỹ thuật đốt điện, sử dụng vật liệu cầm máu tại chỗ (sáp sọ, surgicel, floseal).

7.1.2. Rách màng não, dập não

Cầm máu ổ dập não. Đóng kín màng cứng tránh rò dịch não tủy.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

7.2.1. Chảy máu sau mổ:

Chú ý bù máu và chế phẩm máu do trẻ em mất máu lượng nhỏ cũng có thế gây nguy hiểm. Đối với trường hợp khối máu tụ trong sọ kích thước nhỏ có thể điều trị bảo tồn, theo dõi, trường hợp máu tụ lớn gây chèn ép cần phải mổ lấy khối máu tụ.

7.2.2. Biến chứng nhiễm trùng:

Điều trị bảo tồn đối với các trường hợp nhẹ, thay băng hàng ngày, vệ sinh vết mổ. Đối với các trường hợp nặng có thể phải mổ lại xử lý nhiễm trùng.

7.2.3. Biến chứng nhiễm trùng:

- Rò dịch não tủy: Điều trị nội khoa với tình trạng nhẹ, đặt dây dẫn lưu dịch não tủy. Trường hợp nặng cần mổ lại vá rò.

- Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.

- Thuốc lợi tiểu Acetazolamid 250mg x 04 viên/ngày.

- Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón

- Mổ vá rò nếu điều trị bảo tồn thất bại.

7.2.4. Nhiễm trùng (viêm màng não):

Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn. Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.

7.2.5. Dập não, phù não:

Điều trị nội khoa với tình trạng tri giác cho phép (điều trị chống phù não, điều chỉnh rối loạn nước và điện giải), nếu tổn thương não nặng cần đặt ống NKQ, an thần, thở máy.

7.2.6. Động kinh: Điều trị nội khoa

7.3. Biến chứng muộn.

Não úng thủy: Mổ dẫn lưu não thất ổ bụng nếu cần thiết.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tawh-Martinez R, Steinbacher DM. Syndromic Craniosynostosis. Clin Plast Surg. 2019 Apr;46(2):141-155. doi: 10.1016/j.cps.2018.11.009. PMID: 30851747

2. Han JT, Egbert MA, Ettinger RE, Kapadia HP, Susarla SM. Orthognathic Surgery in Patients with Syndromic Craniosynostosis. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2022 Aug;34(3):477-487. doi: 10.1016/j.coms.2022.01.003. Epub 2022 Jul 2. PMID: 35787829

3. Mandela R, Bellew M, Chumas P, Nash H. Impact of surgery timing for craniosynostosis on neurodevelopmental outcomes: a systematic review. J Neurosurg Pediatr. 2019 Jan 25;23(4):442-454. doi: 10.3171/2018. 10. PEDS18536. PMID: 30684935

4. Garland CB, Camison L, Dong SM, Mai RS, Losee JE, Goldstein JA. Variability in Minimally Invasive Surgery for Sagittal Craniosynostosis. J Craniofac Surg. 2018 Jan;29(1):14-20. doi: 10.1097/SCS.0000000000003997. PMID: 29023296

5. Massenburg BB, Susarla SM, Kapadia HP, Hopper RA. Subcranial Midface Advancement in Patients with Syndromic Craniosynostosis. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2022 Aug;34(3):467-475. doi: 10.1016/j.coms.2022.01.002. Epub 2022 Jul 2. PMID: 35787822

6. Shastin D, Peacock S, Guruswamy V, Kapetanstrataki M, Bonthron DT, Bellew M, Long V, Carter L, Smith I, Goodden J, Russell J, Liddington M, Chumas P. A proposal for a new classification of complications in craniosynostosis surgery. J Neurosurg Pediatr. 2017 Jun;19(6):675-683. doi: 10.3171/2017. 1. PEDS16343. Epub 2017 Mar 31. PMID: 28362186

7. Massimi L, Tamburrini G, Caldarelli M, Di Rocco C. Effectiveness of a limited invasive scalp approach in the correction of sagittal craniosynostosis. Childs Nerv Syst. 2007 Dec;23(12):1389-401. doi: 10.1007/s00381-007-0472-9. Epub 2007 Sep 18. PMID: 17876586

8. Massimi L, Di Rocco C. Mini-invasive surgical technique for sagittal craniosynostosis. Childs Nerv Syst. 2012 Sep;28(9):1341-5. doi: 10.1007/s00381-012-1799-4. Epub 2012 Aug 8. PMID: 22872246Safran T, Viezel-Mathieu A, Beland B, Azzi AJ, Galli R, Gilardino M. The State of Technology in Craniosynostosis. J Craniofac Surg. 2018 Jun;29(4):904-907. doi: 10.1097/SCS.0000000000004399. PMID: 29498975

9. Panchal J, Uttchin V. Management of craniosynostosis. Plast Reconstr Surg. 2003 May;111(6):2032-48; quiz 2049. doi: 10.1097/01.PRS.0000056839.94034.47. PMID: 12711969

10. Whitsell N, Meyer L. Craniosynostosis A Review for Providers. S D Med. 2021 Feb;74(2):83-88. PMID: 34161690

11. Kabbani H, Raghuveer TS. Craniosynostosis. Am Fam Physician. 2004 Jun 15;69(12):2863-70. PMID: 15222651