Quy trình phẫu thuật thoát vị não màng não vòm sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Thoát vị não – màng não vòm sọ (encephalocele) là tình trạng một phần nhu mô não và/hoặc màng não thoát ra ngoài qua khiếm khuyết xương sọ vùng vòm. Đây có thể là dị tật bẩm sinh (do khuyết tật đóng ống thần kinh) hoặc mắc phải (sau chấn thương, phẫu thuật, nhiễm trùng).

- Tổn thương thường thấy ở vùng chẩm, đỉnh hoặc trán, có thể kèm theo rò dịch não tủy. Điều trị phẫu thuật nhằm loại bỏ khối thoát vị, vá kín màng cứng, phục hồi liên tục của xương sọ, ngăn ngừa tái phát và biến chứng.

2. CHỈ ĐỊNH

- Thoát vị não – màng não bẩm sinh vùng vòm sọ có biến chứng hoặc nguy cơ biến chứng (viêm màng não, loét túi thoát vị).

- Thoát vị não – màng não mắc phải do chấn thương hoặc phẫu thuật trước đó.

- Tổn thương gây rò dịch não tủy.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng tại chỗ chưa kiểm soát.

- Tình trạng toàn thân không cho phép gây mê.

- Não thoát vị chứa phần chức năng quan trọng không thể bảo tồn qua phẫu thuật (cần hội chẩn kỹ).

4. THẬN TRỌNG

- Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cần đánh giá kỹ tình trạng phát triển não.

- Tăng áp lực nội sọ chưa được xử lý là yếu tố nguy cơ tái phát.

- Dị tật phối hợp: não úng thủy, dị tật Chiari, spina bifida.

- Đánh giá bằng cộng hưởng từ để xác định thành phần khối thoát vị (màng não đơn thuần hay có mô não chức năng).

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1. Người trực tiếp thực hiện

- 03 bác sĩ: 01 phẫu thuật viên chính; 02 bác sĩ phụ.

- 01 điều dưỡng dụng cụ.

5.1.2. Người hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài.

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê.

- Thuốc kháng sinh dự phòng.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật sọ não.

- Bộ dụng cụ vi phẫu.

- Dao điện: đơn cực và lưỡng cực.

- Chỉ khâu các loại.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông gạc vô khuẩn.

- Băng dính.

- Gá cố định đầu (nếu cần).

- Hệ thống khoan máy tốc độ cao.

- Gạc cầm máu, keo cầm máu.

- Màng cứng nhân tạo, keo sinh học (nếu cần).

- Lưới titan và vít để tạo hình chỗ khuyết xương.

- Dẫn lưu vết mổ áp lực âm.

5.4. Người bệnh

- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, cộng hưởng từ sọ não và/hoặc cắt lớp vi tính sọ não, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh

- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án đầy đủ.

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 – 04 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

b. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

c. Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp:

- Tư thế bệnh nhân phụ thuộc vào vị trí khối thoát vị.

- Cố định đầu trên khung Mayfield 3 đinh (nếu cần).

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Rạch da và bộc lộ khối thoát vị

- Sát khuẩn rộng rãi, trải toan vô khuẩn.

- Gây tê đường mổ.

- Rạch da, tách da và dưới da, bộc lộ khối thoát vị và xương quanh khối thoát vị.

- Mở volet xương giúp bộc lộ tốt cổ túi thoát vị (nếu cần).

6.2. Bước 2: Xử trí túi thoát vị

- Mở cổ túi dưới kính vi phẫu.

- Nếu chỉ có dịch não tủy và màng não, cắt bỏ túi màng não và khâu kín màng cứng.

- Nếu có mô não: đánh giá khả năng bảo tồn, cắt bỏ phần không chức năng, trả phần còn lại về hộp sọ.

- Vá kín màng cứng bằng vật liệu tự thân hoặc nhân tạo.

- Cố định mảnh xương sọ.

- Tạo hình chỗ khuyết bằng lưới titan hoặc vật liệu nhân tạo khác.

6.3. Bước 3: Đóng

- Làm sạch trường mổ.

- Cầm máu, đặt 01 dẫn lưu dưới da (nếu cần).

- Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu.

6.4 Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1 Theo dõi

- Tình trạng toàn thân: Tri giác, đồng tử, huyết động, hô hấp, nhiệt độ, dẫn lưu.

- Tình trạng vết mổ: màu sắc, mép, sưng nề, chảy máu vết mổ.

- Dẫn lưu dưới da đầu (nếu có): Thường rút trong 48h đầu.

- Kháng sinh hậu phẫu (nếu cần).

7.2 Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Chảy máu vết mổ: khâu cầm máu, băng ép.

- Chảy máu ổ mổ: người bệnh có các dấu hiệu như đau đầu tăng tri giác giảm, đồng tử giãn, nôn… chụp lại cắt lớp vi tính, nếu kích thước lớn cần phẫu thuật lại.

- Nhiễm trùng vết mổ: cấy dịch vết mổ, làm kháng sinh đồ, thay băng thường xuyên, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ

- Rò dịch não tủy: khâu vết mổ, băng ép, dẫn lưu thắt lưng, mổ lại nếu điều trị nội khoa thất bại.

- Viêm màng não: người bệnh sốt, gáy cứng, có thể giảm tri giác, chọc dịch não tủy xét nghiệm, làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Albright AL Pollack IF Adelson PD. Operative Techniques in Pediatric Neurosurgery. New York: Thieme; 2001

2. Markovic I, Bosnjakovic P, Milenkovic Z. Occipital Encephalocele: Cause, Incidence, Neuroimaging and Surgical Management. Curr Pediatr Rev. 2020;16(3):200-205. doi:10.2174/1573396315666191018161535 3. Velho V, Naik H, Survashe P, et al. Management Strategies of Cranial Encephaloceles: A Neurosurgical Challenge. Asian J Neurosurg. 2019;14(3):718-724. doi: 10.4103/ajns.AJNS_139_17

4. Bui CJ, Tubbs RS, Shannon CN, et al. Institutional experience with cranial vault encephaloceles. J Neurosurg. 2007;107(1 Suppl):22-25. doi:10.3171/PED-07/07/022