Quy trình phẫu thuật u hố sau không xâm lấn xoang tĩnh mạch bằng đường mở nắp sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

- U hố sau là những u ở dưới lều tiểu não như u tiểu não, u góc cầu tiểu não, u não thất 4 và u thân não. Đa số u hố sau gặp ở trẻ em, ở người lớn u hố sau chỉ gặp 20-30% trong u não nói chung.

- Phẫu thuật u hố sau bằng đường mở nắp sọ là phương pháp lấy bỏ một mảng xương tạm thời ra khỏi hộp sọ hố sau để tiếp cận và loại bỏ khối u trong não

- Đối với các khối u hố sau không xâm lấn xoang tĩnh mạch đây là phương pháp điều trị chủ yếu.

- Mục tiêu của phẫu thuật đó là lấy u tối đa nhưng vẫn bảo tồn được các chức năng thần kinh. Do đó, tuỳ vị trí, tính chất, mối liên quan với các thành phần quan trọng của não mà có thể lấy bỏ hoàn toàn khối u, lấy bỏ một phần u hay chỉ sinh thiết u.

2. CHỈ ĐỊNH

- Khối u tiểu não, thùy nhộng, u màng não, u dây thần kinh có diện bám không xâm lấn xoang tĩnh mạch.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Toàn trạng của bệnh nhân không cho phép thực hiện phẫu thuật hay không thể gây mê nằm sấp.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh bị dị tật gây ảnh hưởng hô hấp khi nằm sấp

- Khối u phát triển lên tầng trên nền sọ

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ (01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidone iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Sáp xương.

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Dụng cụ mở sọ thông thường và bộ dụng cụ vi phẫu u não, gồm: dao mổ, khoan sọ, panh, kéo, kẹp phẫu tích có và không răng, valve vén hay farabeuf, kìm kẹp kim, maleate, panh gắp u, máy hút, dao điện, bipolar…

- Vật tư tiêu hao: gạc con, bông sọ não, chỉ vicryl, prolene, dafilon.

- Vật liệu cầm máu: surgicel, spongel, floseal…

- Kính vi phẫu (nếu cần trong những trường hợp u ăn sâu vào trong não)

- Định vị thần kinh neuronavigation

- Dao siêu âm (sonopet)

5.4. Người bệnh

- Được vệ sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không.

- Nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 6 giờ.

- Được chụp phim cộng hưởng từ đánh giá đầy đủ tính chất khối u: Kích thước, mật độ, phù não quanh u, liên quan với các cấu trúc xung quanh (mạch máu não…)

5.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Tư thế: Tư thế nằm sấp, cố định đầu trên khung Mayfield.

6.2. Bước 2: Sát khuẩn: Sau khi xác định đường mổ, sát khuẩn quanh đường mổ từ 15-20 cm. Trải toan bao phủ quanh trường mổ. Gây tê da đầu đường mổ

6.3. Bước 3: Đường mổ: Tùy theo vị trí u có thể rạch da vùng hố sau theo đường giữa, đường bên hay đường góc cầu.

- Có thể dùng khoan lỗ, cắt vòng hoặc khoan lỗ xong mài xương để mở nắp sọ hố sau.

- Khâu treo màng cứng. Mở màng cứng

- Mở màng cứng chữ y. Có thể phải cặp clip bạc hoặc khâu cầm máu tĩnh mạch

- Mở màng nhện hút dịch não tủy làm xẹp não

6.4. Bước 4: Lấy u

- Có thể dùng định vị thần kinh xác định u

- Lấy u từng phần bằng bipolar, hoặc sử dụng sonopet. Mức độ lấy u tùy theo vị trí, liên quan của khối u với các thành phần quan trọng của hố sau.

6.5. Bước 5: Đóng vết mổ

- Tạo hình màng cứng bằng khâu chỉ prolene trực tiếp hoặc vá bằng cân da đầu. Chống rò cần khâu vắt, một số trường hợp cần sử dụng keo sinh học.

- Đặt lại xương.

- Có thể đặt dẫn lưu hoặc không. Thông thường không đặt dẫn lưu.

- Đóng da 2 lớp

6.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kĩ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Toàn trạng, mạch, huyết áp, hô hấp

- Vết mổ: chảy máu, mủ, dịch não tủy…

- Tình trạng nhiễm trùng: sốt, gáy cứng…

- Triệu chứng thần kinh: tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú

7.2. Xử trí tai biến

- Chảy máu: theo dõi tri giác, chụp phim CT kiểm tra, có thể mổ lại lấy máu tụ hoặc mổ dẫn lưu não thất ra ngoài trong những trường hợp giãn não thất

- Nhiễm khuẩn: thay băng tốt, dùng kháng sin theo kháng sinh đồ

- Rò nước não tủy: đặt dẫn lưu lưng, thêm diamox. Nếu không cải thiện cần mổ vá rò.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kerleroux B, Cottier JP, Janot K, Listrat A, Sirinelli D, Morel B(2020). Posterior fossa tumors in children: Radiological tips & tricks in the age of genomic tumor classification and advanced MR technology. J Neuroradiol. 2020 Feb;47(1):46-53. doi: 10.1016/j.neurad.2019.08.002. Epub 2019 Sep 18. PMID: 31541639.

2. Lieb JM, Lonak A, Vogler A, Prüfer F, Ahlhelm FJ (2023). Infratentorielle Hirntumoren bei Kindern [Pediatric posterior fossa tumors]. Radiologie (Heidelb). 2023 Aug;63(8):583-591. German. doi: 10.1007/s00117-023-01159-y. Epub 2023 Jun 12. PMID: 37306749; PMCID: PMC10382353.

3. Orr BA. Pathology, diagnostics, and classification of medulloblastoma (2020). Brain Pathol. 2020 May;30(3):664-678. doi: 10.1111/bpa.12837. PMID: 32239782; PMCID: PMC7317787.

4. Formentin C, Joaquim AF, Ghizoni E(2023). Posterior fossa tumors in children: current insights. Eur J Pediatr. 2023 Nov;182(11):4833-4850. doi: 10.1007/s00431-023-05189-5. Epub 2023 Sep 8. PMID: 37679511.

5. Hsu HI, Hsu SS, Chung WY, Yip CM, Liu SH, Liao WC (2022). Adult Posterior Fossa Anaplastic Ependymoma, Case Series and Literature Review. World Neurosurg. 2022 Feb; 158:205-209. doi: 10.1016/j.wneu.2021.11.074. Epub 2021 Nov 26. PMID: 34839047.

6. Vinchon M, Leblond P. Medulloblastoma: Clinical presentation (2021). Neurochirurgie. 2021 Feb;67(1):23-27. doi: 10.1016/j.neuchi.2019.04.006. Epub 2019 Sep 5. PMID: 31494131.

7. Wickenhauser ME, Khan RB, Raches D, Ashford JM, Robinson GW, Russell KM, Conklin HM (2020). Characterizing Posterior Fossa Syndrome: A Survey of Experts. Pediatr Neurol. 2020 Mar; 104:19-22. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2019.11.007. Epub 2019 Nov 29. PMID: 31911026; PMCID: PMC7010537.

8. Schmidt K, Hametner S. Medulloblastoma in Adulthood (2020). Dtsch Arztebl Int. 2020 Nov 13;117(46):792. doi: 10.3238/arztebl.2020.0792b. PMID: 33533716; PMCID: PMC7930460.

9. de Laurentis C, Cristaldi PMF, Rebora P, Valsecchi MG, Biassoni V, Schiavello E, Carrabba GG, Trezza A, DiMeco F, Ferroli P, Cinalli G, Locatelli M, Cenzato M, Talamonti G, Fontanella MM, Spena G, Stefini R, Bernucci C, Bellocchi S, Locatelli D, Massimino M, Giussani C(2022). Posterior fossa syndrome in a population of children and young adults with medulloblastoma: a retrospective, multicenter Italian study on incidence and pathophysiology in a histologically homogeneous and consecutive series of 136 patients. J Neurooncol. 2022 Sep;159(2):377-387. doi: 10.1007/s11060-022-04072-x. Epub 2022 Jun 29. PMID: 35767101.