Quy trình phẫu thuật u liềm não, bằng đường mở nắp sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

- U liềm não bao gồm các u nằm ở vị trí đường giữa như màng não, u thần kinh đệm ở sát liềm não.

- Phẫu thuật u liềm não bằng đường mở nắp sọ là phương pháp lấy bỏ một mảng xương tạm thời ra khỏi hộp sọ để tiếp cận và loại bỏ khối u liềm não

- Mục tiêu của phẫu thuật đó là lấy u tối đa nhưng vẫn bảo tồn được các chức năng thần kinh. Do đó, tuỳ vị trí, tính chất, mối liên quan với các thành phần quan trọng của não mà có thể lấy bỏ hoàn toàn khối u, lấy bỏ một phần u hay chỉ sinh thiết u. Việc phẫu thuật lấy những loại u ở vị trí này phải rất chú ý đến hệ thống tĩnh mạch vỏ não và xoang tĩnh mạch dọc trên.

2. CHỈ ĐỊNH

- U màng não liềm đại não

- U thần kinh đệm sát liềm đại não, u não thể trai

- U tuyến tùng

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định tuyệt đối

- Những trường hợp tuổi già, thể trang yếu hoặc có các bệnh lý kèm theo mà không thực hiện phẫu thuật được.

4. THẬN TRỌNG

- Đánh giá liên quan của khối u với hệ thống tĩnh mạch vỏ não và xoang tĩnh mạch dọc

- Khối u ăn sâu xuống dưới liềm có thể liên quan đến động mạch quanh thể chai và thể chai.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ (01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidone iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Sáp xương.

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Dụng cụ mở sọ thông thường và bộ dụng cụ vi phẫu u não, gồm: dao mổ, khoan sọ, panh, kéo, kẹp phẫu tích có và không răng, valve vén hay farabeuf, kìm kẹp kim, maleate, panh gắp u, máy hút, dao điện, bipolar…

- Vật tư tiêu hao: gạc con, bông sọ não, chỉ vicryl, prolene, dafilon.

- Vật liệu cầm máu: surgicel, spongel, floseal…

- Kính vi phẫu (nếu cần trong những trường hợp u ăn sâu vào trong não)

- Định vị thần kinh neuronavigation

- Dao siêu âm (sonopet)

5.4. Người bệnh

- Được vệ sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không.

- Nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 6 giờ.

- Được chụp phim cộng hưởng từ đánh giá đầy đủ tính chất khối u: Kích thước, mật độ, phù não quanh u, liên quan với các cấu trúc xung quanh (mạch máu não…)

5.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê toàn thân bằng nội khí quản

6.1. Bước 1: Tư thế: Người bệnh nằm sấp hoặc ngửa, đầu cố định trên khung. Lắp đặt hệ thống máy định vị và xác định vị trí u não

6.2. Bước 2: Sát khuẩn: Sát trùng vùng mổ bằng povidone iodine 3 lần, gây tê vết mổ bằng xylocain 0,2% có pha adrenalin

6.3. Bước 3: Đường mổ: Rạch da hình vòng cung qua đường giữa

- Tách tổ chức dưới da, bộ lộ xương sọ

- Mở xương sọ bằng khoan máy trên xoang tĩnh mạch dọc trên

- Đặt kính vi phẫu, mở màng não hình vòng cung, cuống là xoang tĩnh mạch dọc trên

6.4. Bước 4: Lấy u

- Xác định vị trí u, tách u khỏi tổ chức não lành và lấy u từng phần. Có thể sử dung dao cắt siêu âm để lấy u. Lấy đến khi hết u

- Cầm máu

6.5. Bước 5. Đóng vết mổ: Khâu kín màng cứng bằng chỉ monofile 5.0, khâu vắt, bơm nước đuổi khí trước khi buộc chỉ

- Khâu treo màng cứng bằng chỉ monofile 4.0 hoặc đặt thêm mỡ bụng vào chỗ mài xương chũm.

- Đặt lại xương sọ cố định bằng chỉ hoặc nẹp vít

- Khâu phục hồi giải phẫu, theo các lớp cơ, cân và da

6.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kĩ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1 Theo dõi: Các dấu hiệu sinh tồn sau mổ, tri giác, liệt chân tay, giãn đồng tử cùng bên, tụ máu hoặc chảy máu vết mổ

7.2 Xử trí tai biến

- Chảy máu sau mổ: chụp phim kiểm tra, điều trị hồi sức tích cực hoặc mở lại ổ mổ lấymáu tụ và cầm máu, giả tỏa não

- Yếu liệt chân tay: chụp kiểm tra, điều trị chống phù, phục hồi chức năng

- Dò dịch não tủy: nằm đầu cao, đặt dẫn lưu dịch não tủy liên tục, thuốc lợi tiểu và khâu tăng cường. Mổ lại vá dò nếu điều trị nội không kết quả.

- Nhiễm trùng vết mổ: Kháng sinh theo kháng sinh đồ, thay băng và chăm sóc vết mổ. Mổ lại lấy bỏ xương

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Al-Mefty O. Operative Atlas of Meningiomas. 1st ed. 1998. pp. 383–450.

2. Al-Mefty O, Becker DP, Lanman TH. Meningiomas. 1991. pp. 345–356.

3. Alvernia J, Sindou M. Preoperative neuroimaging findings as a predictor of surgical plane of cleavage: Prospective study of 100 consecutive cases of intracranial meningioma. J Neurosurg. 2004;100:422–430.

4. Budka H, Louis DN, Schiethauer BW. Pathology and Genetics. Tumours of the Nervous System. 2000. Meningioma. In KKPCW: World Health Organization Classification of Tumours.

5. Claus EB, Blondy ML, Schildkraut JM. Epidemiology of intracranial meningioma. Neurosurgery. 2005;57:1088–1095.

6. Cushing H, Eisenhardt L. Their Classification, Regional Behavior, Life History, and Surgical End Results: The chiasmal syndrome, in Meningiomas. Suprasellar Meningiomas. 1938:224–249.

7. Georges FH, Al-Mefty O, Saleem IA, Richard Winn H. Youmans neurological surgery. ed 5. Vol 1. 2004. Meningioma; pp. 1099–1132.

8. Giombini S, Lasio G, Solero CL. Immediate and late outcome of operations for parasagittal and falx meningiomas. Surg Neurol. 1984;21:427–435.

9. Jallo GI, Benjamin V. Tuberculum sellae meningiomas. Microsurgical anatomy and surgical technique. Neurosurgery. 2002;51:1432–1439.

10. Keller JT, Tew JM, Van Loveren HR. Atlas of Operative Microneurosurgery. Vol 2 Brain Tumors 2001. Parasagittal meningioma; pp. 8–15.

11. Kim CY, Kim YY, Paek SH, Kim DG, Jung HW. Correlation of clinical and biological parameters with peritumoral edema in meningioma. J Korean Neurosurg Soc. 2002;31:461–468.

12. Lee JH, Sade B, Choi E, Golubid M, Prayson R. Meningothelioma as the predominant histological subtype of midline skull base and spinal meningioma. J Neurosurg. 2006;105:60–64.

13. Melamed S, Sahar A, Bellar AJ. The recurrence of intracranial meningiomas. Neurochirurgia. 1979;22:47–51.

14. Ojemann JG, Robert G. Meningioma. Clin Neurosurg. 1992;40:321–383.

15. Simpson D. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1957;20:22–39.

16. Yasargil MG. Microneurosurgery. Vol 4. 1996. Meningioma; pp. 134–165.