Quy trình phẫu thuật u nội sọ, vòm đại não xâm lấn xoang tĩnh mạch bằng đường mở nắp sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Phẫu thuật u não bằng đường mở nắp sọ là phương pháp lấy bỏ một mảng xương tạm thời ra khỏi hộp sọ để tiếp cận và loại bỏ khối u trong não.

- Đối với các khối u nội sọ, vòm đại não xâm lấn xoang tĩnh mạch đây là phương pháp điều trị chủ yếu.

- Mục tiêu của phẫu thuật đó là lấy u tối đa nhưng vẫn bảo tồn được các chức năng thần kinh. Do đó, tuỳ vị trí, tính chất, mối liên quan với các thành phần quan trọng của não mà có thể lấy bỏ hoàn toàn khối u, lấy bỏ một phần u hay chỉ sinh thiết u. Với các trường hợp u xâm lấn xoang tĩnh mạch sọ lớn thì có thể phải thắt xoang tĩnh mạch hoặc để lại một phần u nếu cần thiết

2. CHỈ ĐỊNH

- U não ở vùng vòm đại não

- U xâm lấn xoang tĩnh mạch

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- U não có diện bám ở nền sọ

- Bệnh nhân toàn trạng nặng không đủ điều kiện phẫu thuật

4. THẬN TRỌNG

- U xâm lấn các tĩnh mạch lớn như xoang tĩnh mạch dọc trên, hội lưu tĩnh mạch, xoang ngang.

- Khối u nằm trên vùng chức năng hoặc vận động quan trọng

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ (01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidone iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật

- Găng tay khám

- Găng tay phẫu thuật

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml

- Miếng dán opsite

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ

- Sáp xương

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học

- Dụng cụ mở sọ thông thường và bộ dụng cụ vi phẫu u não, gồm: dao mổ, khoan sọ, panh, kéo, kẹp phẫu tích có và không răng, valve vén hay farabeuf, kìm kẹp kim, maleate, panh gắp u, máy hút, dao điện, bipolar…

- Vật tư tiêu hao: gạc con, bông sọ não, chỉ vicryl, prolene, dafilon.

- Vật liệu cầm máu: surgicel, spongel, floseal…

- Kính vi phẫu (nếu cần trong những trường hợp u ăn sâu vào trong não)

- Định vị thần kinh neuronavigation

- Dao siêu âm (sonopet)

5.4. Người bệnh

- Được vệ sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không.

- Nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 6 giờ.

- Được chụp phim cộng hưởng từ đánh giá đầy đủ tính chất khối u: Kích thước, mật độ, phù não quanh u, liên quan với các cấu trúc xung quanh (mạch máu não…)

5.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Tư thế: Tuỳ theo vị trí của u mà quyết định đường mổ, trong phần lớn trường hợp, người bệnh nằm tư thế ngửa, đầu cố định trên khung Mayfield.

6.2. Bước 2: Sát khuẩn: Sau khi xác định đường mổ, sát khuẩn quanh đường mổ từ 15-20 cm. Trải toan bao phủ quanh trường mổ. Gây tê da đầu đường mổ

6.3. Bước 3: Đường mổ

- Rạch da theo đường mổ tương ứng vị trí khối u dựa theo mốc giải phẫu hoặc dựa theo định vị thần kinh

- Khoan mở nắp sọ, độ rộng của mảnh xương sọ tuỳ thuộc vào kích thước và vị trí của u.

- Khâu treo màng cứng chỉ prolene 4/0

- Mở màng cứng vòng cung

6.4. Bước 4: Lấy u

- Xác định vị trí u

- Cầm máu vỏ não, mở vỏ não vào tổ chức u

- Xác định tĩnh mạch bị xâm lấnxác định để lại 1 phần u xâm lấn hay thắt và cắt toàn bộ u và xoang tĩnh mạch bị xâm lấn.

- Tiến hành lấy u từng phần hay cả khối tùy theo tính chất u. Lấy 1 phần gửi giải phẫu bệnh tức thì. Cố gắng lấy hết u, tùy vị trí u tại vùng não quan trọng hay không để quyết định mức độ lấy u.

- Đối với khối u trong trục: Lấy u cho đến khi mật độ tổ chức thay đổi gần giống nhu mô não lành. Có thể sử dụng hệ thống định vị thần kinh để hỗ trợ xác định ranh giới tương đối.

- Đối với các khối u ngoài trục: Phẫu tích tách tổ chức u khỏi nhu mô não cũng như các cấu trúc xung quanh. Chú ý đối với các khối u kích thước lớn cần làm giảm thể tích khối u từ vùng trung tâm rồi sau đó mới phẫu tích. Các bước làm giảm thể tích – lấy u – phẫu tích tuần tự lặp lại cho đến khi toàn bộ khối u được lấy bỏ.

- Đối với các khối u màng não: chú ý cắt bỏ phần chân bám vào màng cứng tránh tái phát

- Đối với các khối u xâm lấn xương sọ: có thể mài phần bản xương bị xâm lấn hoặc cắt bỏ toàn bộ phần xương sọ

6.5. Bước 5: Đóng vết mổ

- Cầm máu diện lấy u bằng bipolar, surgicel

- Đóng màng cứng hoặc vá tạo hình màng cứng nếu cần

- Đối với các trường hợp khối u độ ác tính cao hoặc phù não nhiều trong mổ, bệnh nhân điểm tri giác thấp hoặc hôn mê trước mổ, cần cân nhắc việc bỏ nắp sọ giảm áp, tránh việc cố gắng đặt lại xương sọ dẫn đến tăng áp lực nội sọ sẽ nguy hiểm hơn

- Đặt lại xương cố định bằng ghim sọ. Khâu treo trung tâm

- Có thể tạo hình lại chỗ khuyết sọ bằng vật liệu thay thế trong trường hợp cắt bỏ một phần xương sọ

- Đặt 1 dẫn lưu dưới da đầu

- Đóng da theo các lớp giải phẫu bằng chỉ vicryl 2/0 và chỉ dafilon 3/0

6.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kĩ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Tình trạng toàn thân: mạch, huyết áp, hô hấp

- Tình trạng nhiễm trùng: sốt

- Tình trạng thần kinh: tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật, đồng tử…

- Tình trạng vết mổ: có chảy máu, nhiễm trùng, chảy dịch não tủy không, dẫn lưu ra dịch như thế nào

- Dẫn lưu dưới da đầu thường rút sau mổ 24-48 giờ, không để lâu hơn do nguy cơ nhiễm trùng.

7.2. Xử trí tai biến

- Chảy máu: mổ lại cầm máu hoặc điều trị nội khoa

- Phù não: điều trị nội khoa, giảm phù nề, nếu tri giác giảm, cần mổ giải toả não rộng và thở máy.

- Nhiễm khuẩn: điều trị nội khoa kháng sinh dựa theo kháng sinh đồ. Chăm sóc vết mổ, trong các trường hợp nhiễm trùng dai dẳng, điều trị nội khoa không đáp ứng cần mổ lại loại bỏ các dị vật (sáp sọ), làm sạch

- Rò nước não tủy: đặt dẫn lưu lưng, thêm diamox. Nếu không cải thiện cần mổ vá rò

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Black PM, Morokoff AP, Zauberman J. Surgery for extra-axial tumors of the cerebral convexity and midline. Neurosurgery. 2008 Jun;62(6 Suppl 3):1115-21; discussion 1121-3. doi: 10.1227/01.neu.0000333778.66316.38. PMID: 18695533

2. Samii M, Gerganov VM. Surgery of extra-axial tumors of the cerebral base. Neurosurgery. 2008 Jun;62(6 Suppl 3):1153-66; discussion 1166-8. doi: 10.1227/01.neu.0000333782.19682.76. PMID: 18695537

3. Morokoff AP, Zauberman J, Black PM. Surgery for convexity meningiomas. Neurosurgery. 2008 Sep;63(3):427-33; discussion 433-4. doi: 10.1227/01.NEU.0000310692.80289.28. PMID: 18812953

4. Cai Q, Wang S, Wang J, Tian Q, Huang T, Qin H, Feng D. Classification of Peritumoral Veins in Convexity and Parasagittal Meningiomas and Its Significance in Preventing Cerebral Venous Infarction. World Neurosurg. 2021 May;149: e261-e268. doi: 10.1016/j.wneu.2021.02.041

5. Wang X, Wang MY, Qian K, Chen L, Zhang FC. Classification and Protection of Peritumoral Draining Veins of Parasagittal and Falcine Meningiomas. World Neurosurg. 2018 Sep;117: e362-e370. doi: 10.1016/j.wneu.2018.06.037

6. Talacchi A, Corsini F, Gerosa M. Hyperostosing meningiomas of the cranial vault with and without tumor mass. Acta Neurochir (Wien). 2011 Jan;153(1):53-61; discussion 61. doi: 10.1007/s00701-010-0838-8

7. Ganz JC. Meningiomas. Prog Brain Res. 2022;268(1):163-190. doi: 10.1016/bs.pbr.2021.10.031. Epub 2021 Dec 14. PMID: 35074079

8. Khu KJ, Ng I, Ng WH. The relationship between parasagittal and falcine meningiomas and the superficial cortical veins: a virtual reality study. Acta Neurochir (Wien). 2009 Nov;151(11):1459-64. doi: 10.1007/s00701-009-0379-1. Epub 2009 May 8. PMID: 19424657

9. Low D, Lee CK, Dip LL, Ng WH, Ang BT, Ng I. Augmented reality neurosurgical planning and navigation for surgical excision of parasagittal, falcine and convexity meningiomas