Quy trình phẫu thuật u xương vòm sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Bệnh lý u xương vòm sọ gồm các bệnh lý gây xuất hiện các khối bất thường ở tổ chức xương sọ, có thể ở các vị trí khác nhau. Nguồn gốc có thể là từ các tế bào xương do sự tăng sản bất thường hoặc do di căn từ nơi khác đến. Đa số phát hiện do người bệnh tự sờ thấy khối trên da, to dần, đau.

- Nguyên lý: Các đường mổ nhằm tiếp cận vào cắt khối u và phục hồi giải phẫu ban đầu.

- Mục đích: Loại bỏ khối u, xác định bản chất giải phẫu bệnh.

2. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có khối u gây đau.

- Khối u tăng nhanh về kích thước, ảnh hưởng đến chức năng hoặc thẩm mỹ.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thể trạng người bệnh không cho phép tiến hành phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG:

Không có chống chỉ định tuyệt đối. Tuy nhiên với các khối u nhỏ, không phát triển hoặc không ảnh hưởng chức năng, thẩm mỹ thì cần cân nhắc việc phẫu thuật

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1. Nhân lực trực tiếp:

- 03 bác sĩ

- 02 điều dưỡng

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ:

- 01 người sử dụng thiết bị định vị thần kinh nếu cần

5.2 Thuốc:

- Thuốc gây tê giảm đau sau mổ tại chỗ nếu cần.

5.3. Vật tư:

- Găng mổ.

- Khẩu trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).

- Bút vẽ sọ, dao cạo tóc, gel povidone-iodine.

- Gạc con; bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.

- Chỉ khâu các loại.

- Surgicel; spongel; sáp sọ.

- Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo.

- Bộ vít xương sọ.

- Mảnh titan.

- Chất liệu cầm máu (floseal).

- Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài (nếu cần).

- Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da.

- Bộ ghim da đầu (nếu có).

5.4. Trang thiết bị:

- Bộ dụng cụ mổ sọ thông thường.

- Dụng cụ đinh gá đầu dùng trong khung Mayfeild 1 bộ.

- Khoan sọ.

- Kính vi phẫu nếu cần.

- Hệ thống định vị thần kinh nếu cần.

- Dao hút siêu âm (nếu có).

5.5. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Khám lâm sàng toàn thân.

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo.

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần.

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não, XQ sọ.

5.6. Hồ sơ bệnh án:

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết.

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 phút.

5.8. Địa điểm thực hiện phẫu thuật: Phòng phẫu thuật.

5.9. Kiểm tra hồ sơ:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân: Tuỳ vị trí u. Đầu cố định trên khung Mayfeild (nếu có).

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

6.1 Bước 1:

- Xác định vị trí và ranh giới u trên da người bệnh, cắt tóc vị trí đường mổ, bôi gel povidone-iodine nếu có

- Sát khuẩn, trải toan, gây tê

- Rạch da, kích thước tuỳ thuộc vị trí khối u.

6.2 Bước 2:

- Tách cân cơ.

- Bộc lộ khối u đến ranh giới lành.

6.3 Bước 3:

- Khoan tạo lỗ, xung quanh khối u, tốt nhất là phần xương lành, mở volet sọ kèm khối u, khâu treo màng cứng, đánh giá mức độ xâm lấn màng cứng. Trường hợp khối u nhỏ có thể dùng kìm hoặc cò súng gặm.

6.4 Bước 4:

- Gửi u làm xét nghiệm tế bào.

- Cầm máu, tạo hình lại chỗ xương lấy bỏ bằng vật liệu nhân tạo, đặt dẫn lưu.

6.5 Bước 5:

- Đóng da theo lớp giải phẫu.

6.6: Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Toàn thân, tình trạng vết mổ.

- Về theo dõi sau này đánh giá khả năng tái phát hoặc nguy cơ ung thư hóa.

7.2. Xử trí tai biến

- Chảy máu:

+ Biểu hiện: Chảy máu từ vết mổ, bệnh nhân giảm tri giác, liệt tiến triển hoặc liệt dây thần kinh do máu tụ chèn ép.

+ Xuất hiện có thể ngay sau mổ hoặc muộn sau mổ vài ngày.

+ Nguyên nhân thường từ diện mở vào tiếp cận u, mổ lại để lấy máu tụ, tìm nguồn chảy máu và cầm máu.

- Mất máu do phẫu thuật: truyền máu theo chỉ định.

- Rò dịch não tủy qua vết mổ:

+ Do vá màng cứng không kín khi cắt u có tổn thương màng cứng.

+ Biểu hiện chảy dịch não tủy ra vết mổ, phồng vết mổ.

+ Xử trí: Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng; mổ lại đóng chỗ hở màng cứng.

- Viêm xương, nhiễm trùng vết mổ.

+ Do nhiễm trùng ổ mổ, nguy cơ sẽ cao lên nếu có dị vật (sáp sọ, vật liệu cầm máu, ghim sọ...), chậm liền do da vùng tì đè.

+ Biểu hiện vết mổ chậm liền, viêm nhiễm chảy dịch mủ.

+ Xử trí: Kháng sinh, vệ sinh, thay băng hàng ngày, mổ lại nạo viêm nếu cần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bộ y tế 2017

2. Rajani R, Gibbs CP. Treatment of Bone Tumors. Surg Pathol Clin. 2012;5(1):301- 318. doi: 10.1016/j.path.2011.07.015

3. Nguyễn Văn Huy (2007). Giải phẫu người, NXB Y học.

4. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh, NXB Y học

5. Greenberg. M. (2019). Handbook of Neurosurgery. 9th-Edition. Thieme