Quy trình thủ thuật thăm dò thần kinh bằng máy trong mổ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Theo dõi, đánh giá chức năng thần kinh trong phẫu thuật hiện đang trở thành một phần của thực hành y tế tiêu chuẩn và được sử dụng thường xuyên trong nhiều phẫu thuật.

- Thăm dò thần kinh bằng máy trong mổ thông qua các kỹ thuật điện sinh lý giúp thăm dò, theo dõi, đánh giá chức năng hệ thần kinh trung ương và ngoại vi trong quá trình phẫu thuật. Phẫu thuật viên có thể nhận biết được những thay đổi chức năng thần kinh ngay trong khi mổ từ đó giúp quá trình phẫu thuật an toàn, hạn chế các biến chứng.

2. CHỈ ĐỊNH

Thăm dò thần kinh bằng máy trong mổ được chỉ định cho các phẫu thuật có nguy cơ tổn thương thần kinh trung ương hay ngoại vi.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh loạn nhịp tim

- Thiết bị điện tử ảnh hưởng đến theo dõi thần kinh trong mổ

- Người bệnh di dạng hộp sọ, có clip mạch máu

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện: Nhân lực trực tiếp

- Tối thiểu 03 bác sĩ. Phẫu thuật viên và 2 – 3 phẫu thuật viên phụ phẫu thuật hoặc có thể nhiều hơn trong các trường hợp ca mổ kéo dài, cần phải thay thế người phụ phẫu thuật.

- Tối thiểu 02 điều dưỡng. 01 điều dưỡng tham gia trực tiếp vào cuộc mổ chuẩn bị dụng cụ và phục vụ dụng cụ cho phẫu thuật viên, 01 điều dưỡng chạy ngoài phục vụ điều dưỡng tham gia mổ. Có thể cần nhiều hơn để thay thế trong các trường hợp ca mổ kéo dài

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin)

- Dung dịch povidone iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Máy theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ.

- Các điện cực

- Tai nghe kích thích thích giác, mắt kính chiếu sáng kích thích thị giác

- Đầu dò kích thích thần kinh

5.4. Người bệnh

Người bệnh cần được giải thích về kỹ thuật, các lợi ích và nguy cơ của kỹ thuật

5.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật:

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm theo quy định.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê hoặc gây tê, thận trọng khi sử dụng giãn cơ trong quá trình thăm dò

6.1. Bước 1: Khởi động, đặt điện cực và cài đặt máy

6.2. Bước 2: Kiểm tra hoạt động của máy

6.3. Bước 3: Tiến hành thực hiện các thăm dò và theo dõi thần kinh trong mổ

Các đường tín hiệu cơ sở ban đầu được thu thập. Trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ nội thần kinh hoặc bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê trao đổi, thông báo về tình trạng, thực hiện các thăm dò để có những điều chỉnh về phẫu thuật phù hợp. Một số nội dung chính cần theo dõi, thăm dò trong mổ bao gồm:

- Điện não đồ trong mổ: xác định vị trí khởi phát động kinh, các thay đổi chức năng

- Điện thế gợi vận động (motor evoked potential):

+ Điện thế gợi vận động tủy sống (sóng D): kích thích xuyên sọ cường độ 80-100 mA; thời gian kích thích 0.5-1 ms; tần số 0.5-2 Hz. Điện cực đo ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng tủy sống. Khi cường độ sóng D giảm trên 50% so với mức ban đầu hoặc không có, bệnh nhân có nguy cơ tổn thương tủy nặng và liệt chi vĩnh viễn.

+ Điện thế gợi vận động thần kinh cho phép theo dõi chức năng dẫn truyền vận động toàn tủy. Kích thích với các điện cực đặt ngoài màng cứng tủy sống với cường độ 20-50 mA; thời gian kích thích 1 ms; tần số 4.1 Hz. Các điện cực đo điện thế gợi vận động dây thần kinh ngồi.

+ Điện thế gợi vận động cơ: kích thích xuyên sọ thường sử dụng điện cực tại C3, C4, C1, C2, Cz và một điểm 6cm trước Cz. Kích thích 5-7 nhịp, mỗi nhịp kéo dài 0.5 ms khoảng cách 2-4 ms; cường độ, 250-750 V. Điện cực tại cơ ngoại vi phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật và vị trí tổn thương. Cường độ giảm trên 50% cảnh báo nguy cơ liệt chi sau mổ đặc biệt khi kết hợp với giảm sóng D trên 50%.

+ Điện thế gợi cảm giác (somatosensory evoked potentials): Đánh giá chức năng dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi về trung ương Kích thích điện thần kinh ngoại biên (thần kinh giữa, thần kinh chày sau) và đo điện thế gợi truyền về qua các điện cực da đầu vùng vỏ não cảm giác. Điện thế âm đo được 20ms (N20) sau kích thích thần kinh chi trên và điện thế dương đo được 37 ms (P37) sau khi kích thích thần kinh chi dưới. Cường độ giảm 50% và thời gian tiềm tăng 10% là dấu hiệu tổn thương đường dẫn truyền cảm giác. Kỹ thuật đảo pha (phase reversal) xác định rãnh trung tâm.

+ Điện thế gợi thị giác (visual evoked potential): Đánh giá chức năng dẫn thuyền thần kinh thị giác. Kích thích ánh sáng chớp tại mắt (thời gian một lần là 40 ms, tần số 1Hz) và theo dõi tín hiệu truyền về vỏ não thị giác qua các điện cực da đầu. Cường độ của VEP là sự chênh lệch giữa đỉnh sóng dương tại 75 ms (N1) và đỉnh sóng âm tại 100 ms (P2). Cường độ giảm 50% so với mức ban đầu có ý nghĩa cảnh báo tổn thương đường dẫn truyền thị giác.

+ Điện thế gợi thính giác thân não (brainstem auditory evoked potential): Đánh giá đường dẫn truyền chức năng thính giác. Các tần số kích thích khác nhau có thể được sử dụng để tối ưu hóa tín hiệu. Tín hiệu điện thế thu được là phức hợp 5 sóng, trong đó sóng V là quan trọng nhất. Tăng thời gian tiềm hơn 1 ms và giảm trên 50% cường độ sóng là dấu hiệu cảnh báo tổn thương dẫn truyền thần kinh thính giác.

+ Điện cơ nghỉ (raw electromyography): Theo dõi điện cơ ở trạng thái nghỉ. Phát hiện những phức hợp co cơ

+ Kích thích trực tiếp (direct stimulation, triggered electromyography): Đánh giá chức năng và dò tìm vùng não chức năng, dây thần kinh. Kiểm tra vị trí đặt dụng cụ cố định như vít cột sống có chèn ép dây thần kinh hay không. Đánh giá đáp ứng qua thay đổi điện thế tại các cơ theo dõi tương ứng (biên độ sóng, cường độ âm thanh trên máy)

6.4. Bước 4: Kết thúc theo dõi trên máy

6.5. Bước 5: Tháo điện cực

7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Co giật

+ Co giật hay gặp với các tổn thương não vùng trán và thái dương.

+ Trong quá trình theo dõi, nếu bệnh nhân lên cơn co giật, dùng nước muối sinh lý lạnh bơm lên vỏ não hoặc thêm liều propofol (0.5-1 mL)

- Nhiễm trùng

+ Nhiễm trùng tại vị trí đặt điện cực.

+ Nhiễm trùng được điều trị bằng sát trùng vết thương hằng ngày và kháng sinh sau mổ.

- Chảy máu

+ Chảy máu tại vị trí đặt điện cực.

+ Chảy máu có thể được cầm bằng băng ép hoặc khâu vết thương.

- Chấn thương răng, lưỡi, hàm

+ Thường gặp trong kĩ thuật điện thế gợi vận động

+ Phòng tránh bằng cách đặt canuyn miệng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Grosland JO, Todd MM, Goldstein PA. Neuromonitor in the ambulatory anesthesia setting: a pro-con discussion. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 Dec;31(6):667-672.

2. Jin SH, Chung CK, Kim CH, Choi YD, Kwak G, Kim BE. Multimodal intraoperative monitor during intramedullary spinal cord tumor surgery. Acta Neurochir (Wien). 2015;157:2149-2155.

3. Ando M, Tamaki T, Yoshida M, Kawakami M, Kubota S, Nakagawa Y, et al. Intraoperative spinal cord monitor using combined motor and sensory evoked potentials recorded from the spinal cord during surgery for intramedullary spinal cord tumor. Clin Neurol Neurosurg. 2015;133:18-23.

4. Cirocchi R, Arezzo A, D’Andrea V, Abraha I, Popivanov GI, Avenia N, et al. Intraoperative neuromonitor versus visual nerve identification for prevention of recurrent laryngeal nerve injury in adults undergoing thyroid surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1 CD-012483.

5. Legatt AD, Emerson RG, Epstein CM, MacDonald DB, Deletis V, Bravo RJ, López JR. ACNS Guideline: Transcranial Electrical Stimulation Motor Evoked Potential Monitor. J Clin Neurophysiol. 2016 Feb;33(1):42-50.