KHÁI NIỆM.
Năm 1939, G. Langfeldt lần đầu tiên dùng thuật ngữ “Rối loạn dạng phân liệt và rối loạn loại phân liệt” để chỉ một trạng thái rối loạn tâm thần có triệu chứng giống TTPL nhưng tiên lượng tốt, nhưng các trường phái tâm thần học lớn trên thế giới vẫn chưa thống nhất được với nhau.
Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) có khái niệm “Rối loạn loại phân liệt” (RLLPL - Schizotypal disorder), còn các rối loạn dạng phân liệt (RLDPL) được xếp chung vào nhóm TTPL khác (Other Schizophrenia) F20.8. Đây là một rối loạn với các đặc điểm như tác phong kì dị, tư duy và cảm xúc bất thường giống như trong bệnh TTPL, nhưng không đặc trưng hoặc không là điển hình cho TTPL.
Hội Tâm thần học Mỹ lại có khái niệm “Rối loạn dạng phân liệt” (RLDPL - Schizophreniform disorder). Tuy có khác nhau đôi chút, song nhìn chung có một số điểm tương đồng vì tất cả sẽ tiến triển tới TTPL ở các giai đoạn sau. Theo DSM-IV- TR (2000), đây là một rối loạn đặc trưng cho pha cấp tính của TTPL, thời gian bắt buộc phải ít hơn 6 tháng và tiên lượng tốt.
Rối loạn dạng phân liệt và rối loạn loại phân liệt thường gặp ở thanh thiếu niên, số người mắc bệnh bằng 1/2 số bệnh nhân TTPL và tỉ lệ mắc bệnh trong suốt cuộc đời là 0,2%.
BỆNH NGUYÊN VÀ BỆNH SINH.
Hiện nay, bệnh nguyên và bệnh sinh của RLDPLvà RLLPL chưa được rõ. G. Langfeldt (1939) nhận thấy, nhóm bệnh này tạo ra một quần thể không đồng nhất, một số giống TTPL, số khác lại giống rối loạn cảm xúc (RLCX).
Hình thể và chức năng não trong rối loạn dạng phân liệt có thiếu sót về hoạt hoá ở vùng dưới trán trước giống như TTPL. Một nghiên cứu khác thực hiện nghiệm pháp hoạt hoá nhận thấy thiếu sót giới hạn ở bán cầu trái và ức chế hoạt động của thể vân, điều đó cho thấy có sự tương đồng về mặt sinh lí giữa 2 loại bệnh TTPL và RLDPL. Mặc dù, một số tài liệu nghiên cứu về CT và MRI cho thấy trong RLDPL có giãn rộng các não thất, nhưng không giống trong TTPL.
Giãn não thất trong RLDPL không liên quan đến kết quả lượng giá kích thước cũng như lượng giá sinh học.
Các nghiên cứu lượng giá về sinh học thấy có sự khác biệt về hoạt động điện của da giữa TTPL và RLDPL. Bệnh nhân TTPL sinh vào những tháng mùa đông và mùa xuân có giảm đáp ứng trong dẫn truyền da, nhưng không có trong RLDPL, điều đó cho thấy có sự khác biệt giữa hai bệnh lí này. Khi khám xét các triệu chứng lâm sàng của RLDPL cũng giống như của TTPL, nhưng các triệu chứng cảm xúc có mặt thì tiên lượng tốt hơn là cảm xúc cùn mòn hoặc vô cảm.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN.
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-IV-TR (2000):
Đáp ứng các tiêu chuẩn A, D và E của TTPL.
Một giai đoạn của rối loạn (bao gồm giai đoạn tiền triệu, toàn phát và di chứng) kéo dài ít nhất là 1 tháng, nhưng không quá 6 tháng. Chẩn đoán đặt ra mà không chờ bệnh nhân hồi phục thì chẩn đoán đó là “tạm thời”.
Cần ghi rõ nếu:
Không có các nét tiên lượng tốt.
Có các nét tiên lượng tốt bằng ít nhất là 2 triệu chứng sau:
Các triệu chứng loạn thần nổi bật trong vòng 4 tuần biểu hiện bằng rối loạn hành vi hoặc rối loạn hoạt động hàng ngày.
Giai đoạn loạn thần có biểu hiện lú lẫn hoặc bối rối.
Hoạt động nghề nghiệp và xã hội trước khi bị bệnh vẫn tốt.
Không có cảm xúc cùn mòn hoặc vô cảm.
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10F (1992):
Rối loạn loại phân liệt là một rối loạn với các đặc điểm như tác phong kì dị, tư duy và cảm xúc bất thường giống như TTPL, nhưng ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh cũng không có những nét đặc trưng của TTPL, nhưng bất cứ rối loạn nào dưới đây cũng có thể giúp cho chẩn đoán bệnh:
Cảm xúc hời hợt hay không thích hợp và người bệnh lạnh lùng, xa lánh.
Tác phong và hình dáng lạ lùng, kì dị hoặc đặc biệt.
Ít tiếp xúc với người khác và có khuynh hướng xa lánh xã hội.
Tin tưởng kì dị hoặc tư duy thần bí ảnh hưởng đến tác phong và tập quán văn hoá.
Hoài nghi hoặc ý tưởng paranoid.
Các nghiền ngẫm ám ảnh không có tự phê phán bản thân và thường sợ dị hình hoặc sợ bị xâm phạm tình dục.
Có những tri giác bất thường như: ảo tưởng về cơ thể - giác quan hoặc các ảo tưởng khác hoặc giải thể nhân cách hoặc tri giác sai thực tại.
Tư duy mơ hồ, ẩn dụ hoặc ngôn ngữ quá chải chuốt hay định hình, kì dị nhưng không quá rời rạc.
Có giai đoạn gần giống loạn thần, xuất hiện nhất thời với các ảo tưởng hoặc ảo giác mãnh liệt và các ý tưởng giống hoang tưởng xuất hiện không do kích thích bên ngoài.
Các rối loạn tiến triển mạn tính, với cường độ không ổn định, thỉnh thoảng lại chuyển giai đoạn sang TTPL rõ rệt và không có khởi đầu rõ ràng, tiến triển như rối loạn nhân cách.
Nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán:
Phải có ít nhất 3 hoặc 4 trong 9 điểm ở trên biểu hiện thường xuyên hoặc từng thời kì và thời gian theo dõi ít nhất là 2 năm.
Bệnh nhân chưa bao giờ được chẩn đoán là TTPL.
Trong tiền sử gia đình có người thân trực hệ bị TTPL, nhưng không phải là điều kiện tiên quyết cho chẩn đoán.
Không nên sử dụng rộng rãi chẩn đoán vì không rõ ranh giới với TTPL thể giản đơn hoặc rối loạn nhân cách dạng phân liệt hoặc paranoid.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.
Chẩn đoán phân biệt RLDPL giống như chẩn đoán phân biệt TTPL. Cần loại trừ rối loạn loạn thần do một bệnh cơ thể hoặc do một chất.
Cần phân biệt với loạn thần cấp và nhất thời, loạn tâm thần cảm ứng, rối loạn nhân cách dạng phân liệt và hội chứng Asperger.
Theo TCYTTG, các khái niệm tương tự với RLLPL bao gồm:
TTPL ranh giới, TTPL tiềm tàng, phản ứng phân liệt tiềm tàng, TTPL giả tâm căn, TTPL giả nhân cách bệnh, rối loạn nhân cách thể khép kín.
TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG.
Tiến triển lâu dài của RLDPL cho thấy có từ 60-80% bệnh nhân tiến triển thành TTPL và số bệnh nhân còn lại (20 - 40%) hiện nay chưa rõ. Số bệnh nhân tái phát lần thứ hai hoặc thứ ba có khuynh hướng tiến triển mạn tính thành TTPL. Tuy nhiên, số bệnh nhân chỉ có một giai đoạn bệnh duy nhất trong suốt cuộc đời là tiên lượng tốt nhất.
Tiên lượng thay đổi tuỳ theo tiên lượng tốt hoặc xấu của bệnh nhân. Rối loạn tâm thần của một giai đoạn loạn thần trong thời gian ngắn là tiên lượng tốt. Bệnh nhân RLDPL có giai đoạn trầm cảm sau loạn thần thì nguy cơ tự sát cao và liệu pháp tâm lí đẩy nhanh kết quả phục hồi giúp cải thiện tiên lượng bệnh tốt.
ĐIỀU TRỊ.
Với pha cấp tính cần phải điều trị nội trú trong bệnh viện bằng thuốc chống loạn thần trong suốt thời gian của bệnh và không cần điều trị củng cố.
Cần theo dõi bệnh nhân trong một thời gian dài để phân biệt RLDPL hay là TTPL (nếu thời gian ít hơn 6 tháng).
Các trường hợp cần thiết thì cho nhập viện để điều trị và theo dõi hành vi của bệnh nhân. Các triệu chứng loạn thần được điều trị từ 3 - 6 tháng bằng các thuốc chống loạn thần thì RLDPL đáp ứng với thuốc tốt và nhanh hơn nhiều so với TTPL. Một số nghiên cứu nhận thấy khoảng 75% số bệnh nhân RLDPL và 20% bệnh nhân TTPL đáp ứng tốt với thuốc chống loạn thần trong vòng 8 ngày.
Các loại thuốc lithium và carbamazepine hoặc valproate có thể sử dụng để dự phòng giai đoạn tái diễn.
Sốc điện có thể được chỉ định cho một số bệnh nhân, đặc biệt các bệnh nhân có triệu chứng căng trương lực hoặc trầm cảm.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
