✴️ Rối loạn trầm cảm chủ yếu mức độ nặng có cơn hoảng loạn

GIỚI THIỆU

Về chẩn đoán: Cơn hoảng loạn (panic attack) là 1 cơn sợ hãi hoặc lo sợ dữ dội xuất hiện đột ngột, đạt đỉnh trong vòng vài phút, kéo dài vài phút đến vài giờ và trong cơn BN có ít nhất 4 trong 13 triệu chứng sau [1]:

1. Đánh trống ngực, tim đập mạnh hoặc nhịp tim tăng nhanh.
2. Đổ mồ hôi.
3. Run hoặc rung lắc tay chân.
4. Cảm giác khó thở hoặc ngột ngạt.
5. Cảm giác nghẹt thở.
6. Đau hoặc khó chịu ở ngực.
7. Buồn nôn hoặc chướng bụng.
8. Cảm thấy choáng váng, loạng choạng, đầu óc quay cuồng hoặc ngất xỉu.
9. Cảm giác nóng hoặc ớn lạnh.
10. Dị cảm (cảm giác tê hoặc kiến bò).
11. Tri giác sai thực tại hoặc giải thể nhân cách
12. Sợ mất kiểm soát hoặc “sợ phát điên.”
13. Sợ chết.

Trên thế giới, có 35–50% người trưởng thành sẽ trải qua cơn hoảng loạn vào một thời điểm nào đó trong đời [7]. Thường gặp ở nữ hơn nam nhưng đặc điểm lâm sàng của cơn không có sự khác biệt giữa hai giới. Cơn hoảng loạn có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở tuổi trưởng thành và trung niên, tuổi trung bình khởi phát cơn là 22-23 tuổi, ít gặp ở trẻ em và người già [1].

Về cơ chế: Về mặt sinh lí, cơn hoảng loạn là nỗi sợ hãi tức thời ngắn hạn, là phản ứng sinh lí của cơ thể để đối phó hoặc trốn thoát khỏi nguy hiểm nhằm bảo vệ chúng ta khỏi hiểm nguy [6].

1. Hệ thần kinh :

• Khi phát hiện nguy hiểm, não sẽ gửi tín hiệu đến hệ thần kinh tự chủ. Hệ thống thần kinh tự chủ gồm hai phần là hệ thần kinh giao cảm và hệ thần kinh đối giao cảm. Sự kích hoạt của hệ thần kinh giao cảm được cho là nguyên nhân gây ra hầu hết các cơn hoảng loạn.
• Hệ thần kinh giao cảm là hệ thống chiến đấu, giải phóng năng lượng và giúp cơ thể sẵn sàng hành động (chiến đấu hoặc chạy trốn). Hệ thần kinh giao cảm hoạt động theo hướng tất cả hoặc không. Khi nó được kích hoạt, tất cả các cơ quan mà nó điều khiển đều sẽ phản ứng: tim, lưu lượng máu, nhịp thở, tuyến mồ hôi, đồng tử, cơ bắp và hệ tiêu hóa cũng như các bộ phận khác của cơ thể chúng ta. Điều này có thể giải thích tại sao hầu hết các cơn hoảng loạn liên quan đến triệu chứng nhiều cơ quan chứ không chỉ một hoặc hai.
• Ngoài ra, hệ thống thần kinh giao cảm phản ứng nhanh ngay lập tức, ngay khi nguy hiểm cận kề. Đó là lý do tại sao các triệu chứng của cơn hoảng loạn có thể xảy ra gần như ngay lập tức, trong vòng vài giây đến vài phút.
• Tuy nhiên, hoạt động của hệ thần kinh giao cảm bị ngừng lại theo hai cách.
• Cách 1: Chất DTTK adrenalin và noradrenalin bị phá hủy bởi các men phân hủy trong cơ thể. Tuy nhiên các chất này cần một thời gian để bị phá hủy hoàn toàn. Vì vậy, ngay cả sau khi hệ thống thần kinh giao cảm đã ngừng hoạt hóa, chúng ta vẫn có thể cảm thấy “căng thẳng” trong một khoảng thời gian sau đó vì các chất DTTK vẫn còn hiện diện trong cơ thể. Điều này là hoàn toàn tự nhiên và vô hại.
• Cách 2: Hệ thần kinh phó giao cảm (luôn tồn tại đồng thời với hệ thần kinh giao cảm) sẽ hoạt hóa và phục hồi cơ thể về trạng thái thư giãn. Do đó, cơn hoảng loạn không thể tiếp tục mãi mãi cũng như không thể ngày càng gia tăng và gây tổn hại cơ thể được.

2. Hệ tim mạch:

• Tim đập nhanh và mạnh: Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm làm tăng nhịp tim và tim đập mạnh. Điều này nhằm làm tăng tốc độ dòng chảy của máu, cải thiện việc cung cấp oxy đến các mô và loại bỏ các chất thải ra khỏi mô. Các mô cơ cần oxy như một nguồn năng lượng để hoạt động khi cơ thể chiến đấu hoặc chạy trốn nguy hiểm.
• Thay đổi phân bố lưu lượng máu: giảm lưu lượng máu đến da, ngón tay và ngón chân, nên da trông nhợt nhạt và cảm giác lạnh, cảm giác tê hoặc dị cảm đặc biệt ở bàn tay và bàn chân. Thay vào đó, máu sẽ đi đến các cơ lớn, chẳng hạn như đùi, tim và bắp tay, những cơ cần oxy để chiến đấu hoặc chạy trốn.
• Đôi khi, một số người cho biết họ cảm thấy nóng thay vì lạnh. Cảm giác nóng dễ gặp trong cơn hoảng loạn xuất hiện đột ngột, ngay sau khi hệ thần kinh giao cảm được kích hoạt và trước khi lưu lượng máu được tái phân bố.
• Ngoài ra, lượng máu cung cấp cho vùng đầu có thể bị giảm. Mặc dù chỉ giảm lượng ít và hoàn toàn không nguy hiểm, nhưng nó cũng có thể gây ra các triệu chứng khó chịu (nhưng vô hại) bao gồm choáng váng, nhìn mờ, tri giác sai thực tại,…

3. Hệ hô hấp:

• Nhịp thở trở nên nhanh hơn và sâu hơn vì cơ thể cần nhiều oxy hơn để có thể chiến đấu hoặc chạy trốn. Đôi khi, hơi thở có thể trở nên không cân bằng và gây ra các triệu chứng khó chịu như khó thở, cảm giác nghẹn hoặc nghẹt thở, đau hoặc tức ngực.

4. Các cơ quan khác:

• Tuyến mồ hôi: Phản ứng chiến đấu làm tăng tiết mồ hôi. Vã mồ hôi làm mát cơ thể để tránh quá nóng và cho phép ta tiếp tục chiến đấu hoặc chạy trốn khỏi nguy hiểm mà không gục ngã vì nóng. Ngoài ra, mồ hôi ra nhiều làm cho da trơn trượt, do đó kẻ săn mồi khó bắt được hơn. Đổ mồ hôi là một triệu chứng phổ biến của lo lắng và hoảng sợ.
• Đồng tử giãn: giúp tiếp nhận nhiều ánh sáng hơn để tìm các mối đe dọa xung quanh. Đồng thời, sự thay đổi kích thước đồng tử có thể gây ra các triệu chứng như mờ mắt, có điểm mù hoặc nhạy cảm với ánh sáng.
• Run tay chân: Nhiều nhóm cơ căng lên dẫn đến cảm giác căng thẳng, đôi khi có thể gây ra đau nhức, cũng như run và rung lắc tay chân
• Mệt mỏi: Cuối cùng, bởi vì phản ứng chiến đấu tạo ra một sự kích hoạt toàn bộ cơ thể và gây tiêu tốn rất nhiều năng lượng, nên chúng ta thường cảm thấy mệt mỏi, kiệt sức sau cơn hoảng loạn.

Tóm lại, những thay đổi về thể chất trên là cơ sở của các triệu chứng cơn hoảng loạn nhằm bảo vệ cơ thể khỏi tác nhân gây nguy hiểm. Các triệu chứng là có thật, nhưng chúng không có hại, thậm chí còn có lợi đối với cơ thể. Tuy nhiên, một khi cơn hoảng loạn xảy ra trong tình huống không có nguy hiểm là một bất thường. Như đã đề cập ở trên, cơn hoảng loạn khiến não bộ tìm kiếm mối nguy hiểm xung quanh. Đôi khi ta không thể tìm thấy một mối đe dọa rõ ràng nào. Tuy nhiên, hầu hết chúng ta không thể chấp nhận việc không có lời giải thích cho các cơn hoảng loạn của bản thân. Đặc biệt là những người lo âu, trầm cảm, họ sẽ nghĩ “nếu không có gì để giải thích cho cảm giác hoảng sợ của tôi thì chắc chắn có điều gì đó không ổn với tôi”. Sau đó, bộ não tự đưa ra một lời giải thích, chẳng hạn như: “Tôi sắp chết, mất kiểm soát hoặc phát điên.”. Những suy nghĩ tiêu cực về các triệu chứng thực thể của cơn hoảng loạn góp phần vào một chu kỳ dẫn đến các suy nghĩ tiêu cực khác, các triệu chứng thể chất và hành vi hoảng sợ ngày càng nhiều hơn. Sau một số lần trải qua cơn hoảng loạn, nỗi sợ hãi về các triệu chứng của cơn có thể xảy ra “tự động” mà chúng ta không hề nhận ra, chúng ta chỉ cảm thấy sợ và không biết tại sao. Đây là cơ sở của việc sử dụng liệu pháp hành vi-nhận thức để điều trị cơn hoảng loạn.

Về phân loại: Gồm 2 loại :

Cơn hoảng loạn không dự kiến được (unexpected) : là các cơn hoảng loạn xảy ra khi có yếu tố kích gợi hoặc dấu hiệu rõ ràng, như là những tình huống đặc trưng hay xuất hiện cơn hoảng loạn.

Cơn hoảng loạn dự kiến được (expected) : là các cơn hoảng loạn xảy ra bất ngờ, đột ngột, không có yếu tố kích gợi rõ ràng tại thời điểm xảy ra cơn.

Về nguyên nhân: Trên 50% BN có cơn hoảng loạn thường đồng mắc một rối loạn tâm thần bất kì, đặc biệt là rối loạn hoảng loạn, rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn trầm cảm chủ yếu, rối loạn trầm cảm mạn tính [2]. Tuy nhiên, các triệu chứng của cơn hoảng loạn tương tự triệu chứng trong nhiều tình trạng y khoa khác như rối loạn tim mạch và hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, rối loạn sử dụng chất…[4] Một số bệnh lí có thể có cơn hoảng loạn như cường giáp, cường cận giáp, u tủy thượng thận, lạm dụng cafein hoặc các chất kích thích khác (cocaine, metamphetamine..), hẹp van 2 lá, động kinh cục bộ phức tạp, đau đầu migraine, hen, hội chứng ngưng thở khi ngủ,….[3] [1]. Do đó, khi tiếp cận BN có cơn hoảng loạn, trước khi nghĩ các bệnh lí tâm thần, việc khai thác bệnh sử đầy đủ, khám lâm sàng kỹ lưỡng, đo điện tâm đồ thường quy, định lượng hormone TSH và FT4 trong máu và xét nghiệm chất/thuốc trong nước tiểu hoặc máu là cần thiết để loại trừ (rule-out) các bệnh lí cấp tính đe dọa tính mạng [3].

Bảng 1 liệt kê các chẩn đoán phân biệt chính cần đặt ra khi tiếp cận một BN có cơn hoảng loạn tại phòng cấp cứu và cách phân biệt dựa vào triệu chứng và test cần thiết [1],[7].

ảng 1 : Các chẩn đoán phân biệt với cơn hoảng loạn

Sau khi đã loại trừ được các bệnh lí nguy hiểm trên, tìm kiếm Rối loạn tâm thần tiềm ẩn gây ra cơn hoảng loạn là cần thiết.

Về hậu quả: Mặc dù cơn hoảng loạn không gây nguy hiểm về tính mạng, có thể tự hồi phục dù không điều trị gì. Tuy nhiên, phần lớn cơn hoảng loạn thường đi kèm với các bệnh lí khác, các cơn hoảng loạn mức độ nặng có liên quan đến khả năng cao hơn tiến triển rối loạn hoảng loạn và các rối loạn tâm thần khác, làm tăng độ nặng của bệnh, đáp ứng kém với điều trị. Hơn nữa, tần suất xuất hiện cao của cơn hoảng loạn cũng ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của BN, do BN lo sợ mình mắc bệnh nặng như nhồi máu cơ tim, đột quỵ nên họ tăng nhu cầu chăm sóc sức khỏe (nhập viện nhiều lần, đi khám nhiều nơi, làm nhiều xét nghiệm); theo thời gian BN cũng trở nên đặc biệt tập trung vào cơ thể mình, luôn cảnh giác với những thay đổi về nhịp tim hoặc tần số thở từ kinh nghiệm của các cơn hoảng loạn họ trải nghiệm trước đó và tránh các hoạt động mà họ nghĩ có thể gây ra các cơn tương tự (ví dụ: tập thể dục) nên gây ra những suy giảm chức năng nghề nghiệp, học tập đáng kể; thậm chí tăng nguy cơ tự sát ở những BN đồng mắc các RL tâm thần khác[1] [5].

Về điều trị: Nguyên tắc xử trí cơn hoảng loạn:

• Trấn an và giúp BN bình tĩnh (hầu hết các cơn hoảng loạn sẽ tự khỏi trong vòng 30 phút và không gây nguy hiểm tính mạng): sử dụng các liệu pháp tâm lí trị liệu như liệu pháp hành vi- nhận thức (CBT-cognitive behavior therapy)
• Nếu các triệu chứng nghiêm trọng và gây khó chịu nhiều, hãy cân nhắc sử dụng ngay các thuốc BZDs (giảm lo lắng ngay lập tức có thể giúp trấn an người bệnh, tạo niềm tin rằng có thể điều trị được và giảm các lần nhập viện ‘cấp cứu’ sau này).
• Điều trị rối loạn tâm thần đồng mắc (nếu có) để giảm tần suất tái phát cơn hoảng loạn.

TLTK

1. 2013 “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”. American Psychiatric Association Arlington, VA,, 5th.
2. Batelaan Neeltje M, Rhebergen Didi, de Graaf Ron, et al. (2012). “Panic attacks as a dimension of psychopathology: evidence for associations with onset and course of mental disorders and level of functioning”. The Journal of clinical psychiatry, 73  (9), pp. 13749.
3. Robert E. Hales Stuart C. Yudofsky, Laura Weiss Roberts (2014). “The American Psychiatric Publishing textbook of psychiatry”. American Psychiatric Association Arlington, VA
4. Roy-Byrne P. P., Craske M. G., Stein M. B. (2006). “Panic disorder”. Lancet,  368  (9540), pp. 1023-32.
5. Smith N. S., Martin R. L., Bauer B. W., et al. (2020). “The association between nocturnal panic attacks and suicidal ideation, plans, and attempts”. Psychiatry Res, 291, pp. 113280.
6. Barlow D.H., Craske M.G. (2007). “Mastery of Your Anxiety and Panic: Workbook”. Oxford University Press, USA.
7. Derrick Kate, Green Tim, Wand Timothy (2019). “Assessing and responding to anxiety and panic in the Emergency Department”. Australasian Emergency Care,  22  (4), pp. 216-220.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp