Nhiễm độc thai nghén (Phần 1)

Đại cương

Nhiễm độc thai nghén là một hội chứng bệnh lý

Có những đặc điểm sau:

Đó là hội chứng mạch thận có liên quan tới tình trạng thai nghén thường xuất hiện:

3 tháng đầu trong 14 tuần đầu :gọi là hiện tượng bệnh lý sớm
3 tháng cuối trong 14 tuần cuối: gọi là nhiễm độc thai nghén giai đoạn cuối hay là hiện tượng bệnh lý muộn gồm:
Hội chứng Protein niệu
Hội chứng tiền sản giật và sản giật
Hội chứng rau bong non.

Dễ gây các biến chứng có thể làm chết con và nguy hiểm tới tính mạng mẹ.

Bởi vậy quản lý thai nghén đóng một vai trò quan trọng, nếu làm tốt sẽ làm giảm tỉ lệ bệnh. Nhiễm độc thai nghén ở nước ta chiếm tỷ lệ 3% - 7%

Bệnh thường xảy ra sau một số nguyên nhân thuận lợi như:

Chửa con so, chửa sinh đôi, những trường hợp đa ối
Thần kinh, tâm lý: sợ thai nghén hoặc mong muốn có con.
Mẹ có bệnh nội khoa mãn tính: loét dạ dày, viêm thận mãn tính.
Thường gặp khi thời tiết lạnh (chuyển mùa )

Người ta còn chia ra:

Nhiễm độc thai nghén đơn thuần: chỉ gặp một lần có thai không tái phát
Nhiễm độc thai nghén tái phát từ một tới nhiều lần có thai (trong bệnh này, ngoài thời kỳ thai nghén thì chức năng thận hoàn toàn bình thường )
Nhiễm độc thai nghén ở những người có bệnh lý thận tiềm tàng, khi có thai thì bệnh thận sẽ nặng thêm

Sinh lý bệnh

Trong nhiễm độc thai nghén có biểu hiện về rối loạn chức năng thận, mặt khác vai trò của tử cung, thai nhi và bánh rau làm cho bệnh lý thận nặng lên, ở đây chủ yếu là sự rối loạn co thắt toàn thể các mạch máu dẫn đến sự tăng trở lực của mạch máu do đó gây đến tăng huyết áp. Hiện tượng này không những chỉ xảy ra ở tuần hoàn ngoại biên mà còn xảy ra ở các cơ quan nội tạng như não gan, thận, tử cung làm chức năng của rau thai bị ảnh hưởng. Sự co thắt mạch máu gây nên những biến đổi ở tế bào đi từ những tổn thương có thể hồi phục được đến những tổn thương không thể hồi phục do sự thiếu oxy tổ chức gây nên có 3 hiện tượng tham gia vào cơ chế bệnh sinh đó là:

Giảm thể tích máu lưu hành
Co thắt động mạch
Tăng huyết áp

Cơ chế bệnh sinh

Có nhiều tác giả thích cơ chế tăng huyết áp như sau :

Tình trạng suy gan của mẹ làm cho noradrenalin không được methyl hoá gây hậu quả làm tăng huyết áp.
Lớp màng rụng của tử cung trong thời kỳ thai nghén chứa một chất có tác dụng làm co mạch và gây tăng huyết áp
Sự căng dãn của tử cung gây ra một phản xạ tử cung - thận làm giảm lượng máu tới thận gây ra tình trạng tăng huyết áp do thận
Khi có thai làm tăng cường chức năng tuyến hậu yên sinh ra nội tiết tố có tác dụng làm tăng huyết áp, đồng thời ADH làm ứ đọng dịch thể dẫn đến phù

Triệu chứng

Hiện tượng bệnh lý sớm

Nhiễm độc thai nghén trong giai đoạn đầu còn gọi là hiện tượng bệnh lý sớm gồm những triệu chứng :

Nôn oẹ vào buổi sáng, ăn uống kém, thèm ăn chua, ăn dở.
Thể trạng có khi không thay đổi hoặc thay đổi chút ít.

Trên lâm sàng chia ra nôn nhẹ hoặc nôn nặng, sau 2-3 tháng thì hết có khi không phải điều trị gì.

Nôn nhẹ:

Buồn nôn, nôn nhiều buổi sáng, thai phụ dễ xúc động, tính tình thay đổi, đôi khi khó thở, chuột rút, hồi hộp, tim đập nhanh.

Điều trị: an thần, Vitamin tiêm Atropin vào buổi sáng hay uống Priperan

Nôn nặng:

Gọi là nghén nặng khi ảnh hưởng tới sức khoẻ.

Lâm sàng biểu hiện 3 thời kỳ:

Thời kỳ nôn mửa: nôn liên tục, nôn ra thức ăn, ra mật xanh mật vàng, táo bón, đái ít ,toàn trạng gày mòn.
Thời kỳ suy dinh dưỡng: Do thai phụ không ăn uống đượcdẫn đến suy dinh dưỡng, thể trạng gầy sút nhanh, rối loạn nước điện giải, mặt xanh xao hốc hác, hơi thở nhanh, môi khô, bụng lõm lòng thuyền, mạch nhanh >100lần/p, nhiệt độ thừơng giảm, thiểu niệu
Thời kỳ biến cố thần kinh: Thai phụ trở nên sợ sệt hoảng hốt, có khi liệt hoặc co giật, nhịp thở tăng lên 40-50 lần/phút, thiểu niệu vô niệu, bệnh nhân chết do gầy mòn và hôn mê.

Xét nghiệm:
- Nước tiểu: có Axeton, sắc tố mật, muối mật.
- Máu: clorua, ure , dự trữ kiềm , rối loạn nước điện gíải.
Tiên lượng:
- Con xấu có thể dẫn đến thai chết lưu.
- Mẹ không được điều trị sẽ chết do suy kiệt nặng.
Điều trị:

Nội khoa: an thần, nuôi dưỡng
Sản khoa: phá thai nếu điều trị nội khoa không kết quả

Những hiện tượng bệnh lý muộn

Chiếm tỉ lệ 5% - 6%, thường xuất hiện ở 3 tháng cuối được thể hiện bằng hội chứng Protein niệu.

Định nghĩa:

Protein niệu là hội chứng đái ra protein ở một thai phụ không có tiền sử bệnh thận và không có dấu hiệu viêm trong hệ thống tiết niệu .Xuất phát từ định nghĩa trên thận không có tổn thương thực thể nên người ta gọi là: ’’Bệnh thận cơ năng hay bệnh thận thai nghén” theo Faber 1928 gọi “Nhiễm độc do thai”

Nguyên nhân

Chưa rõ nguyên nhân, song có nhiều yếu tố thuận lợi gây nên:

Bệnh thường xuất hiện ở người trẻ, con so nhiều hơn con rạ.
Hay xảy ra ở mùa lạnh hoặc chuyển mùa
Hay xảy ra ở những người làm việc mệt mỏi, quá sức
Hay xảy ra khi ăn thức ăn lạ (Những thức ăn dễ gây dị ứng)

Triệu chứng lâm sàng của tiền sản giật:

Hội chứng biểu hiện với 3 triệu chứng chính xảy ra cuối thời kỳ thai nghén: Tiểu ra Protein, Phù, Tăng huyết áp.

Tăng cân và phù với đặc điểm :

Phù trắng, mềm, ấn lõm, phù từ chân lên bụng, tay và mặt, phù đôi khi kín đáo khó phát hiện
Tăng cân bất thường ở 3 tháng cuối, nhiều khi tăng cân là dấu hiệu sớm của phù. Mỗi tuần tăng 1000 gram là bất thường của quá trình mang thai ( sản phụ tăng cân không quá 8kg so với trước khi có thai)

Protein niệu: Thường là dấu hiệu muộn

Định tính Protein (++)
Định lượng đo bằng Protein trong 24h dao động từ 0,3- 0,5 g/l

Huyết áp cao: Huyết áp cao là mốc để chẩn đoán NĐTN. Bình thường HA tối đa không quá 140mm Hg, tối thiểu không quá 90 mm Hg. Khi trên ngưỡng này coi như là cao huyết áp.

Trong sản khoa, huyết áp gọi là tăng khi :

Huyết áp tâm thu tăng trên 30 mmHg so với trước khi có thai.
Huyết áp tâm trương tăng trên 15 mmHg so với trước khi có thai.

Ngoài 3 triệu chứng này còn có:

Nhức đầu ở vùng chẩm trán giống như đội mũ chật. Uống thuốc giảm đau không đỡ rối loạn cảm giác kiểu ruồi bay.
Rối loạn thần kinh: Lo lắng, bồn chồn, mất ngủ
Rối loạn tiêu hóa: Nôn, buồn nôn
Tim có tiếng thổi tâm thu
Soi đáy mắt: Tìm dấu hiệu GUNN chia ra 4 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Các động mạch võng mạc co thắt
Giai đoạn 2: Động mạch ngoằn nghèo đè bẹp tĩnh mạch
Giai đoạn 3: Xuất huyết võng mạc
Giai đoạn 4: Phù nề gai thị

Các xét nghiệm:

Nước tiểu có Protein.
Máu: HC, BC, Creatinin tăng, Ure máu bình thường, hệ số thanh thải Ure bình thường

Về lâm sàng chia tiền sản giật ra làm 3 thể:

Thể nặng:

Huyết áp tối đa từ 160mmHg trở lên. Huyết áp tối thiểu từ 110 mmHg trở lên
Protein niệu từ 5g/l trở lên trong 24 h
Thiểu niệu < 400ml/ 24h, mờ mắt
Có phù hoặc tím tái
Tăng 2kg/1 tuần

Thế vừa:

Huyết áp tối đa từ 150mmHg, huyết áp tối thiểu 100 mmHg
Protein từ 3-4 g /l trong 24h .
Nước tiểu < 800 ml / 24h.
Tăng cân > 1 kg/ 1 tuần.

Thể nhẹ:

Huyết áp bình thường không tăng
Phù nhẹ kín đáo tăng cân ít .
Protein niệu1-2g/l trong 24h

Nếu được điều trị thích hợp các yếu tố nói trên giảm dần và từ từ về bình thường là tốt. Nếu các yếu tố trên tiến triển tăng lên là dễ biến chứng.

Tiên lượng về thai:

Chủ yếu dựa vào huyết áp tâm trương:

Nếu huyết áp tâm trương > 100 mmHg thai có nguy cơ suy dinh dưỡng.
Nếu huyết áp tâm trương > 120 mmHg thai có nguy cơ cao (chết lưu).
Nếu tiền sản giật không được điều trị có thể tiến triển cấp tính thành sản giật

Triệu chứng lâm sàng của sản giật

Sản giật là cơn kịch phát xảy ra sau tiền sản giật có thể gọi nó là tiến triển cấp tính của tiền sản giật. Hậu quả có thể đe doạ trực tiếp tới tính mạng của mẹ và của thai. Tỷ lệ của nước ta hiện nay là 0.2%.

Cơn sản giật rất giống cơn động kinh gồm 4 giai đoạn:

Giai đoạn xâm nhiễm :

Có cơn giật theo nhịp không chủ động của các cơ ở mặt ( mắt, hàm, mày) và chi trên ( bàn tay) .

Giai đoạn giật cứng:

Giai đoạn này xuất hiện bất thình lình không có dấu hiệu báo trước gây tình trạng co cứng toàn thân .
Các chi dưới, thân, gáy duỗi cứng
Chi trên gập, bàn tay nắm chặt.
Ngực nín thở gây tím tái
Mắt đỏ, bệnh nhân có thể cắn phải lưỡi
Cơn co cứng có thể kéo dài khoảng chừng 1 phút, sau đó bệnh nhân thở sâu.

Giai đoạn giật giãn cách:

Cơn giật không chủ động và hỗn loạn, mặt nhăn, hai chi trên giật lung tung, chi dưới giật ít hơn, bệnh nhân có thể ngã.
Cơn giật diễn ra trong 1 đến 2 phút sau đó chuyển sang giai đoạn hôn mê.

Giai đoạn hôn mê:

Sau cơn giật bệnh nhân không biết gì, thở khò khè.
Giai đoạn hôn mê dài hay ngắn tuỳ từng bệnh nhân. Kéo dài từ nửa giờ đến 2 giờ, có thể đái dầm.
Sau khi tỉnh lại bệnh nhân không nhớ gì đã xảy ra.
Cơn sản giật có thể xảy ra trước lúc chuyển dạ, trong lúc chuyển dạ hoặc sau đẻ.

Xem tiếp: Nhiễm độc thai nghén (Phần 2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP