ĐẠI CƯƠNG
Đái tháo đường ( ĐTĐ ) là bệnh nội tiết – chuyển hóa hay gặp nhất và là bệnh có tỷ lệ phát triển nhanh. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị và phòng ngừa, người bệnh ĐTĐ vẫn có nhiều biến chứng gây tàn phế và tử vong.
Loét và nhiễm trùng mãn tính vùng loét là biến chứng thường gặp gây nên tình trạng khuyết thiếu da. Trong một số trường hợp sau khi được can thiệp về ngoại khoa như cắt lọc tổ chức viêm hoại tử, các ổ áp xe, cắt cụt bàn chân, cẳng chân…cũng dẫn đến tình trạng này. Do thiếu khuyết da nên vùng tổn thương không được che phủ và càng làm cho viêm loét nặng hơn. Để điều trị, người ta áp dụng phương pháp ghép da là dùng một mảnh da, một vạt da lấy hoặc chuyển từ nơi khác đến để che phủ lên vùng khuyết thiếu da.
Có 3 nguồn mảnh da ghép là: da tự thân (da của bản thân người đó), da đồng loại (da của loài người) và da dị loại (hai loài khác nhau). Ghép da tự thân được áp dụng từ lâu và khá phổ biến do có ưu điểm là hiệu quả, dễ làm và rẻ tiền.
Vị trí lấy da có thể ở nhiều nơi như mặt trước đùi, bụng, vùng cánh tay…
Việc chuẩn bị nền ghép tốt là điều kiện cơ bản đảm bảo cho sự sống bám của mảnh ghép da rời. Do đặc điểm tổn thương vùng khuyết da của người bệnh.
ĐTĐ khác với các tổn thương do nguyên nhân khác. Đối với các bệnh nhân ĐTĐ, nền ghép thường xấu do viêm nhiễm kéo dài, hoại tử lan rộng, tổ chức được nuôi dưỡng kém, tổ chức mô hạt không tốt. Bên cạnh đó người bệnh ĐTĐ thường thể trạng yếu, suy mòn, dinh dưỡng kém, kèm theo một số bệnh mãn tính khác làm ảnh hưởng không tốt đến sự bám, sống của mảnh ghép. Do đó việc chuẩn bị nền ghép càng có ý nghĩa quan trọng, đảm bảo cho ghép thành công.
CHỈ ĐỊNH
Các tổn thương khuyết thiếu da ở các vị trí trên cơ thể người bệnh ĐTĐ. - Tình trạng người bệnh phải đảm bảo để tiến hành phẫu thuật.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không ghép da mảnh rời lên mô mỡ, gân, các mô hạt đang trong quá trình viêm nhiêm khuẩn( khi nuôi cấy có liên cầu khuẩn tan huyết beta, số lượng vi khuẩn nhiều), mô hạt bị hoại tử thứ phát hay đang xuất huyết.
Người bệnh có rối loạn đông máu, bệnh lý về tim mạch.
Thể trạng không đảm bảo cho cuộc phẫu thuật.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
1 bác sỹ phẫu thuật.
1 bác sỹ phụ.
1 điều dưỡng dụng cụ.
Phương tiện
Bộ dụng cụ phẫu thuật.
Dao lấy da cầm tay kiểu Lagrot, Blair, Jean Gosset hoặc dụng cụ mắt lưới hay dao cạo có cán.
Bơm tiêm vô khuẩn 5 ml hoặc 10 ml.
Thuốc gây tê: Lidocain 1% 5- 20 ml(trong trường hợp gây tê tại chỗ).
Băng gạc, săng vô trùng, chỉ khâu…
Người bệnh
Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
Làm các xét nghiệm cơ bản.
Không còn tình trạng nhiễm trùng.
Người bệnh phải được kiểm soát tốt đường huyết (< 10 mmol/l) bằng Insulin.
Nước tiểu không có ceton.
Chuẩn bị nền ghép da
Người Bệnh phải được chuẩn bị nền ghép tốt. Sau khi vùng tổn thương được cắt lọc tổ chức viêm hoại tử, nền là lớp cân nông hoặc lớp cơ lành, sạch không xuất huyết. Nếu là xương lành còn cốt mạc, nếu là xương viêm hoại tử sau khi cắt phải được mài, đục, khoan đến lớp xương lành có máu rỉ chảy ra. Mô hạt đỏ, sạch, bằng phẳng, không có mủ, màng tơ huyết, mô hoại tử, lọai bỏ các mô già xơ hóa. Phải chuẩn bị nền ghép bằng công tác thay băng, cắt lọc tổ chức họai tử, rạch tháo các ổ mủ, máu cục, dẫn lưu, sử dụng kháng sinh, kiểm soát đường huyết ổn định, nâng cao thể trạng…
Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ giấy tờ ghi chép theo mẫu của Bộ Y tế.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Tư thế người bệnh
Người bệnh nằm trên bàn mổ để vùng khuyết da hướng lên trên.
Vị trí phẫu thuật viên và phụ
Phẫu thuật viên đứng đối diện với người phụ qua vùng cần ghép da.
Thực hiện kỹ thuật
Sát trùng vùng lấy da bằng Betadin, sau đó bằng cồn trắng 70 độ.
Tê dưới da bằng Lidocain 1% 10-30 ml nếu không gây mê.
Thường lấy da ở vùng mặt trước, mặt ngoài đùi hoặc ở thành bụng, ngực, cánh tay…
Sau khi xác định diện tích và hình thù vùng khuyết da dùng gạc vẽ hình rồi đặt lên vùng lấy da. Dùng dao mổ rạch và cắt qua lớp mỡ, bóc tách da khỏi nền cân. Đóng da 2 lớp: lớp mỡ cân bằng chỉ không tiêu, lớp da bằng chỉ thường.
Dùng kéo cong cắt lọc hết lớp mỡ dưới da để lộ phần hạ bì, trung bì sâu. Ngâm mảnh da vào nước muối sinh lý .
Đặt mảnh da lên nền ghép, căng vừa phải (có thể chọc khía mảnh da ).
Khâu đính mảnh da vào bờ. Đặt một lớp gạc phủ, trên đặt gạc củ ấu và băng ép vừa phải. Để bất động vùng ghép 7- 10 ngày.
CÁC TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Choáng, shock
Ngay và sau khi tiêm thuốc vô cảm, có thể do phản ứng với Lidocain hay người bệnh hoảng sợ và lo lắng quá mức.
Xử trí: theo phác đồ chống shock, động viên, giải thích cho người bệnh nếu người bệnh lo lắng quá mức.
Mảnh da không bám dính, hoại tử mảnh da ghép
Thường do viêm nhiễm vùng loét, thể trạng suy kiệt, đường huyết tăng cao, phần nền ghép chuẩn bị không tốt hoặc do cố định vùng ghép kém.
Xử trí: thay băng hàng ngày để kiểm tra, khắc phục nguyên nhân.
ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT
Kháng sinh toàn thân (tốt nhất là theo kháng sinh đồ),chống viêm, giảm đau.
Thay băng vùng ghép( sau 48 giờ ), thường xuyên kiểm tra tình trạng mảnh da ghép, màu sắc, dinh dưỡng, dịch ứ đọng, viêm nhiễm...
Thay băng vùng lấy da cách ngày.
Kiểm soát tốt đường huyết bằng Insulin.
Điều trị tích cực các bệnh lý kèm theo.
Nâng cao thể trạng: truyền máu, đạm và các chất dinh dưỡng khác.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
