Lao màng bụng

ĐẠI CƯƠNG

Lao màng bụng lả bệnh lao ngoài phổi thường gặp. Lao màng bụng thường lao thứ phát sau lao phần phụ hay lao tiêu hóa.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Sốt: thường sốt về chiều, có thể sốt cao 39°c - 40°c hoặc sốt nhẹ từ 37,5°c - 38°c, sốt kéo dài. Ăn uống kém, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu. Mệt mỏi, gầy sút.

Khám lâm sàng:

Khám bụng phát hiện có cổ trướng, không có tuần hoàn bàng hệ, không có gan to, lách to. cổ trướng mức độ vừa, ít khi cổ trướng nhiều, cổ trướng tự do.

Lao thể bã đậu: hóa: bụng cổ trướng ít hay nhiều. Đôi khi gặp cổ trướng khu trú. Khám bụng có thể thấy những mảng chắc, mềm xen kẽ khắp bụng. Có thể tạo thành các mảng chắc lớn dễ nhầm với khối u bụng.

Lao thẻ xơ hóa: tổ chức xơ phát triển nhiều khắp bụng: lâm sàng có dấu hiệu bán tắc ruột bụng chướng đau, căng cứng khó khám, trung tiện được thì đỡ đau. Nặng có thể có dấu hiệu tắc ruột đau bụng, trướng hơi, bí trung đại tiện.

Khám các bộ phận khác để tìm tổn thương lao phối hợp: có thể có hạch to, có thể có tràn dịch màng phổi, có thể có tràn dịch màng tim, có trường hợp bị dầy màng ngoài tim, lao ruột có rối loạn phân khi nội soi thấy tổn thương lao ờ manh tràng, hồi tràng.

Cận lâm sàng

Soi ổ bụng vá sinh thiết là phương pháp chẩn đoán quyết định.

Hình ảnh soi ổ bụng: phúc mạc thành và tạng viêm sung huyết đỏ. Các hạt nhỏ màu trắng ngà trên phúc mạc thành, mạc nối và thanh mạc của ruột. Có thể thấy các sợi viêm íibrin dính như tơ nhện, dính các quai ruột hay mạc nối với phúc mạc thành bụng.

Sinh thiết màng bụng vào các tổn thương dạng hạt trên phúc mạc và mạc nối tìm bằng chứng nang lao trên mô bệnh học. Nang lao điển hình gồm 3 vùng: giữa là chất hoại tử bã đậu vi khuẩn lao, tiếp theo là lớp tế bào bán liên, tế bào lympho và tế bào khổng lồ Langhans, lớp ngoài cùng lả tổ chức xơ.

Mảnh sinh thiết còn được làm phản ứng PCR tìm vi khuẩn lao, nuôi cấy mảnh sinh thiết ở môi trường truyền thống Loevinstein hoặc nếu có điều kiện nuôi cấy MGIT.

Chụp phổi có thể thấy hình ảnh tổn thương lao, tổn thương đỉnh phổi, tràn dịch màng phổi.

Công thức máu: bạch cầu tăng, chủ yếu tăng dòng lympho, tốc độ máu lắng tăng.

Xét nghiệm dịch cổ trướng (khi có tràn dịch màng phổi cần xét nghiệm cả dịch màng phổi): dịch các màng là dịch tiết, protein trong dịch trên 25g/l.

Có thể tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch cổ trướng: bằng phản ứng PCR.

Phản ứng Mantoux (+). Tuy nhiên, nếu Mantoux âm tính thì vẫn không được loậi trừ bệnh lao. Phản ứng này ít giá trị chẩn đoán lao ở người lớn.

Xét nghiệm đánh giá toàn trạng bệnh nhân: protid máu, albumin, creatinin, transaminase.

Chẩn đoán xác định bằng: PCR dương tính với vi khuẩn lao, mô bệnh học tìm thấy nang lao, nuôi cấy có vi khuẩn.

ĐIỀU TRỊ

Phân loại thuốc

Các thuốc điều trị lao được chia làm 5 nhóm:

Nhóm 1: thuốc uống: isoniazid, ritampicin, etham- butol, pyrazinamid.

Nhóm 2: thuốc tiêm: kanamycin, amikacin, capreomycin, streptomicin.

Nhóm 3: Fluoroquinolon: levoíloxaccin, moxitloxacin, otloxacin.

Nhóm 4: thuốc uống diệt khuẩn: paraaminosalicylic acid, cycloserin, ferizidon, ethionamid, protionamid. Nhóm 5: các thuốc cần cân nhắc có thể lựa chọn khi điều trị vi khuẩn lao kháng thuốc: clofazinin, linezolid, amoxilin/clavulinic, imipenem, thioacetazon, clarithromycin, isoniazid liều cao 16-20mg/kg. Cách phân loại khác: thuốc điều trị lao được chia làm 2 nhóm thuốc diệt khuẩn và thuốc kìm khuẩn. Nhóm thuốc diệt khuẩn: streptomycin, isoniazid, pyrazinamid, levoíloxacin, kanamycin.

Nhóm thuốc kìm khuẩn: riỉampicin, ethambutol.

Bảng 1. Các nhóm thuốc thường dùng

Cách dùng thuốc

Bệnh nhân lao mới phát hiện điều trị lần đầu: HRZE tấn công 2 tháng, sau đó duy trì tiếp bằng HR 4 tháng. Hoặc HRZE 2 tháng, sau đó duy trì 6 tháng HE.

Theo dõi điều trị: các thuốc điều trị lao có nhiều biến chứng do vậy chỉ nên chỉ định khi có bằng chứng nhiễm lao.

Lao kháng thuốc, lao tái phát: thời gian điều trị kéo dài 9 tháng. Có thể lựa chọn các nhóm thuốc điều trị lao kháng thuốc.

lsoniazid: thuốc diệt khuẩn. Thuốc có tác dụng diệt khuẩn tốt, có thẻ dùng kéo dài.

Chống chỉ định hầu như không có.

Tác dụng phụ: viêm gan ứ mật, đau bụng, mệt, ngứa, bong da bàn tay và bàn chân.

Ritampicin: thuốc kìm khuẩn.

Chống chỉ định mẫn cảm thuốc.

Tác dụng phụ: sốc, suy thận cấp, viêm gan nhiễm độc, nước tiểu đỏ, hội chứng giả cúm.

Pirazinamid: tác dụng diệt vi khuẩn lao chỉ nên chỉ định trong 2 tháng đầu.

Chống chỉ định: mẫn cảm với thuốc, bệnh gan tiến triển nhất là thể vàng da ứ mặt, đái ra porphyrin.

Tác dụng phụ: đau bụng, mày đay, đau khớp, đau cơ.

Khi xuất hiện các dấu hiệu của tác dụng phụ và chống chỉ định cần theo dõi sát, nhất là khi xuất hiện các dấu hiệu như vàng da, đái đỏ. Nếu tiến triền triển nặng cần dừng thuốc. Nếu nhẹ có thể giảm liều thuốc xuống 3 ngày/tuần hoặc giảm với liều 500-750mg/ngày.

Ethambutol: thuốc có khả năng kìm khuẩn, thuốc có nhiều độc tính nhất là với thận và mắt.

Chống chỉ định/tác dụng phụ: mẫn cảm với thuốc, rối loạn thị lực.

Thận trọng khi dùng cho phụ nữ có thai, đặc biệt trong 3 tháng đầu không nên chỉ định vì rất khó kiểm soát độc tính.

Khi dùng cần khám mắt, đo thị lực trước điều trị.

Cần tính độ thanh thải creatinin. Độ thanh thải creatinin < 70ml/phút là có suy thận nếu xu hướng tăng lên khi điều trị hay độ thanh thải creatinin < 30ml/phút có thể thay đổi dùng liều 3 ngày/tuần. Nếu vẫn tăng lên nên dừng thuốc. Nếu có các lựa chọn khác không nên chỉ định ở bệnh nhân suy thận.

streptomicin: thuốc có tác dụng diệt khuẩn:

Chống chĩ định/tác dụng phụ: mẫn cảm, điếc, đau cơ, có thai.

Cần khám thính lực cho bệnh nhân trước điều trị.

Hạn chế liều dùng cho bệnh nhân > 60 tuổi nên giảm liều 10mg/kg/ngày. Bệnh nhân < 50kg liều 500-750mg/ngày.

Trường hợp nhiễm lao xảy ra ờ bệnh nhân HIV (+): điều trị như phác đồ điều trị lao tiến triển, điều trị củng cố kéo dài 6 - 9 tháng. Giai đoạn AIDS điều trị dự phòng thêm cotrimoxazol nhằm dự phòng nhiễm Pneumocystìs phối hợp với thuốc diệt virus ART.

Điều trị biến chứng

Tắc ruột: phẫu thuật gỡ dính, cắt các đoạn ruột hoại tử.

Lao tiến triển các tạng khác lao phổi, lao hạch, lao các màng khác điều trị như phác đồ điều trị lao 6-8 tháng.

Lao màng tim có biến chứng dày dính màng tim (Pick) mổ bóc tách màng tim.

Lao ruột: kết hợp nhóm qulnolon uống nếu tổn thương nhiều.

Viêm gan nhiễm độc do thuốc có thể do nhiều loại thuốc hay một loại thuốc. Tìm kiếm loại thuốc gây độc với gan bằng chẩn đoán loại trù. Có thể thay đổi phác đồ điều trị.

Các phác đồ có thể áp dụng:

HR 9 tháng.

HRSE 2 tháng, sau đó 6 tháng tiếp HR.

RZE 6-9 tháng.

HES 2 tháng tiếp theo đó 10 tháng HE.

Viêm gan nhiễm độc nhiều loại thuốc điều trị lao có thể áp dụng phác đồ 18-24 tháng: streptomycin ethambutol, íluoroquinolon.

Điều trị kết hợp: lao màng bụng cần bơm hơi đặc biệt oxy vào màng bụng giúp hạn chế lao tiến triển

Có thể dùng corticoid liều thấp để chống dính nhất là với thể xơ dính.

Điều trị tăng cường toàn trạng: bù dinh dưỡng, vitamin. Truyền dịch giai đoạn bệnh nhân không ăn được.

Theo dõi điều trị

Theo dõi hiệu quả điều trị: theo dõi các dấu hiệu lâm sàng sốt, mệt mỏi, ngon miệng, cân nặng, dấu hiệu tại bụng (không còn dịch, hết đau). Công thức máu: số lượng bạch cầu giảm, tốc độ máu lắng giảm, lượng dịch cổ trướng giảm.

Phòng bệnh

Khai báo người mắc bệnh với trung tâm điều trị lao.

Cách li bệnh nhân đang bị bênh lao có khả năng lây nhiễm, đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người xung quanh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

World health organization. ‘Treatment of tuberculosis guidelines, Fourth edition, 2010”.

Fedja A Rochling, Rovven K Zetfenman. “Management of ascite, Dnjgs”. Auckland: Sep 2009. Vol . 69.lss13; pag 1739, 22p.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP