✴️ Nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp - lấy sỏi, giun đường mật

ĐẠI CƯƠNG

Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) can thiệp - lấy sỏi, giun đường mật là tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng có cắt cơ vòng Oddi với mục đích để lấy sỏi hoặc giun ống mật chủ.

CHỈ ĐỊNH

Lấy sỏi ống mật chủ.

Lấy giun trong ống mật chủ.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh mới bị nhồi máu cơ tim

Bệnh lý tim phổi nặng

Dị ứng với thuốc cản quang

Rối loạn đông máu nặng

Giảm tiểu cầu

Đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện

01 bác sĩ chuyên làm NSMTND, 01 kỹ thuật viên gây mê, 03 điều dưỡng trong đó có điều dưỡng phải sử dụng được máy C - Arm.

Phương tiện, thuốc, vật tư y tế

Phương tiện

Phòng nội soi cho phép chiếu tia Xquang, có hệ thống oxy.

Máy tăng sáng xquang (C. Arm)

Hệ thống máy nội soi tá tràng (máy nội soi cửa sổ bên) với kênh làm thủ thuật có đường kính 4,2 mm, canun.

Nguồn cắt đốt.

Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bóng bóp, nội khí quản

Bộ nghiền sỏi

Áo chì 5 bộ

Thuốc và trang thiết bị vật tư tiêu hao.

Thuốc

Thuốc mê và tiền mê: midazolam 5mg từ 1 - 4 ống, fantanyl 0,1 mg từ 1 - 3 ống, propofol 20 ml 1 - 4 ống

Thuốc cản quang 50ml (telebrix, xenetix ) 1 - 2 lọ.

Vật tư

01catheter, 02 guidewire, 01 dao cắt cơ vòng Oddi, 01 bóng lấy sỏi, 01 rọ lấy sỏi, 01 rọ tán sỏi.

Stent đường mật: 02 stent nhựa

Stent đường tụy: 01

Găng tay 10 đôi

Áo mổ 02.

Người bệnh

Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 8 giờ.

Đặt đường truyền tĩnh mạch.

Hồ sơ bệnh án

Người bệnh được làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, đã được làm các xét nghiệm cơ bản, như: chức năng gan, thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, các marker virus, điện tâm đồ.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ

Để đảm bảo có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê, đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật gây chảy máu.

Kiểm tra người bệnh

Đánh giá chức năng sống của người bệnh để đảm bảo an toàn trước khi làm thủ thuật, đã tuân thủ nhịn ăn trước đó. 3. Thực hiện kỹ thuật

Đưa máy xuống tá tràng

Máy nội soi qua thực quản "bán mù", do đó không quan sát được toàn bộ thực quản.

Máy nội soi vào dạ dày: Đưa đầu dây nội soi qua thân vị và hang vị để đến lỗ môn vị rồi vào hành tá tràng.

Máy qua gối trên tá tràng vào đoạn II tá tràng: Quay đầu máy soi lên trên ở vị trí trung gian và đẩy máy vào đoạn II tá tràng. Quay máy 900 sang bên phải với đầu máy quay sang phải và lên trên sẽ nhìn thấy phần giữa của đoạn II tá tràng và papilla. Rút máy ra để máy đi dọc theo góc bờ cong nhỏ và nằm trong dạ dày đoạn ngắn nhất khoảng 60 - 70 cm cách cung răng trên. Thường để ống soi ở vị trí ngắn nhất cho phép quan sát trực diện với papilla để luồn catheter vào papilla được thuận lợi.

Tìm papilla

Cho người bệnh nằm hơi sấp sẽ nhìn thấy trực diện papilla nằm ở đoạn DIII tá tràng có hình dáng và kích thước khác nhau. Papilla có màu hồng sẫm hơn màu hồng của niêm mạc tá tràng, phía trên có nếp niêm mạc to trùm lên trên papilla gọi là mũ papilla, phía dưới có những nếp niêm mạc chạy dọc hội tụ vào papilla, ở đỉnh papilla có lỗ tiết mật, có kích thước to nhỏ khác nhau, qua lỗ này có thể thấy dịch mật chảy vào tá tràng.

Luồn Catheter vào papilla để bơm thuốc cản quang

Việc thành công của thủ thuật này tùy theo kinh nghiệm của người làm thủ thuật, tùy theo hình dạng và tổn thương ở papilla. Để đầu catheter đối diện với papilla, đẩy từ từ vào và hướng lên vị trí 11giờ theo hướng của đường mật chính. Đưa sâu catheter vào 3 - 5 cm để chụp đường mật. Tốt nhất là đầu catheter nằm sâu vào đường mật ở ngã ba đường mật (đi qua chỗ đổ của túi mật vào ống mật chủ). Khi bơm thuốc, thuốc sẽ tỏa đều vào đường mật.

Bơm thuốc chụp đường mật tụy

Nồng độ thuốc cản quang: thuốc cản quang được pha loãng với nước cất với tỉ lệ 50%.
Số lượng thuốc cản quang: từ 30ml - 100ml, tuỳ theo mức độ giãn đường mật. Khi chụp đường tuỵ không nên bơm nhiều thuốc cản quang, vì nếu bơm nhiều sẽ làm tăng áp lực đường tuỵ gây biến chứng viêm tuỵ.

Cắt cơ vòng Oddi đường mật

Đưa dây dẫn vào qua catheter sau khi chụp đường mật lên nhánh gan phải sau đó rút catheter ra, đưa dao cắt vào theo dây dẫn. Tiến hành cắt cơ vòng Oddi.

Có thể tiến hành cắt cơ vòng Oddi tối đa tới mũ của papilla.

Nong cơ vòng Oddi

Trong trường hợp sỏi nhỏ hoặc giun trong ống mật chủ có thể không cần cắt cơ vòng Oddi mà chỉ cần tiến hành dùng bóng nong cơ vòng Oddi để lấy sỏi hoặc giun (kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp nong đường mật bằng bóng).

Lấy sỏi và giun ống mật chủ

Tùy theo kích thước của sỏi mà tiến hành lấy bằng các dụng cụ khác nhau.

Đối với sỏi kích thước dưới 8 mm có thể lấy sỏi bằng rọ thường không cần tán sỏi.
Sỏi mật từ 8 đến dưới 10 mm có thế lấy bằng rọ thường nếu cơ vòng Oddi được cắt tối đa. Trong trường hợp nếu cơ vòng Oddi không được cắt tối đa, cần dùng bộ tời để tán sỏi, sau đó lấy sỏi đã tán bằng rọ thường và cuối cùng dùng bóng để lấy phần cặn sỏi còn lại.

Sỏi mật từ 10 - 20 mm cần dùng bộ tời để tán sỏi, sau đó lấy sỏi đã tán bằng rọ thường và cuối cùng dùng bóng để lấy phần cặn sỏi còn lại.

Nếu sỏi lớn ống mật chủ mà không lấy được ngay, thì đặt 2 stent vào ống mật chủ sau 3 tháng để sỏi mềm ra và nhỏ lại khi đó có thể lấy sỏi thì 2.

Đối với giun có thể cắt cơ oddi và dùng rọ thường hoặc bóng để lấy giun giống như với lấy sỏi nhỏ dưới 8 mm.

Trong trường hợp tiến hành thủ thuật lâu hoặc có nguy cơ cao viêm tụy sau lấy sỏi cần đặt stent đường tụy dự phòng.

THEO DÕI

Theo dõi những biến chứng của gây mê như suy hô hấp, tụt huyết áp.

Theo dõi phát hiện viêm tụy cấp: đau bụng, tình trạng ổ bụng, xét nghiệm amylase và lipase sau thủ thuật.

Theo dõi thủng tá tràng: tình trạng bụng, chụp cắt lớp nếu thấy nghi ngờ thủng ra khoang sau phúc mạc.

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Hàng đầu là viêm tụy cấp với tỉ lệ khoảng 5%. Nhịn ăn, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, dùng kháng sinh nếu có biểu hiện nhiễm trùng hoặc trước đó người bệnh có nhiễm trùng đường mật.

Thủng tá tràng do cắt cơ vòng Oddi, hay gặp ở những trường hợp có túi thừa tá tràng, papilla nằm cạnh hoặc trong túi thừa. Điều trị phẫu thuật.

Chảy máu do cắt cơ vòng Oddi. Nội soi cầm máu.

Biến chứng liên quan tới gây mê: tụt huyết áp, suy hô hấp, buồn nôn hoặc nôn. Tiến hành truyền dịch, thở oxy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện.

Sivak M. V. Gastroenterologic Endoscopy 1987

Baron T.H. ERCP 2008

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp