Ung thư thực quản

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư thực quản ít gặp hơn so với bệnh ung thư tiêu hóa khác. Chủ yếu hay gặp là ung thư biểu mô tế bào vẩy (squamous cell cancer) và ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma). Ung thư biểu mô tế bào vẩy thường ở vị trí 2/3 trên của thực quản và liên quan đến rượu và thuốc lá. Ung thư biểu mô tuyến gặp ờ vị trí 1/3 dưới của thực quản và thường liên quan tới trào ngược và Barrette thực quản. Bệnh thường phát hiện ở giai đoạn muộn khi có biểu hiện trên lâm sàng.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Giai đoạn sớm: thường không có biểu hiện trên lâm sàng mà tình cờ phát hiện trên nội soi hoặc phát hiện khi nội soi định kì với những người có yếu tố nguy cơ như viêm thực quản trào ngược, Barrette dài của thực quản.

Giai đoạn tiến triển:

Nuốt khó gặp khoảng 90% và nuốt đau khoảng 50% số trường hợp. Lúc đầu nuốt khó khi ăn thức ăn đặc sau nuốt khó cả với thức ăn lòng thậm chí cả khi uống nước. Các triệu chứng tiến triển tăng dần.

Gầy sút là do thiếu dinh dưỡng vì bệnh nhân khó nuốt.

Đau sau xương ức khi gây tổn thương trung thất, đau tăng khi nuốt.

Các triệu chứng khác: buồn nôn, nôn, nôn ra máu, ho do khi khối u lớn cỏ thể xâm lấn vào khí quản gây viêm phổi hoặc hiếm hơn là do dò thực quản khí quản.

Giai đoạn muộn có thể thấy di căn phổi trung thiết, gan, hạch.

Cận lâm sàng

Nội soi thực quản có giá trị trong chần đoán. Đặc biệt nhuộm màu trong khi nội soi rất có giá trị. Nhuộm màu bằng dung dịch lugol, đây là phương pháp nhuộm màu phản ứng, vùng niêm mạc bị ung thư không bắt màu thuốc nhuộm.

Sinh thiết để lấy bệnh phẩm cho phép chẩn đoán xác định trên mô bệnh học.

Giai đoạn sớm: khi khối u chỉ nằm tại lớp biểu mô chưa xâm lấn qua lớp màng đáy. Trên nội soi: cỏ thể chỉ thấy một vùng thực quản cỏ màu sắc khác thường so với màu niêm mạc xung quanh, nhuộm lugol vùng ung thư không bắt màu.

Giai đoạn tiến triển: khi khối u đã xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc. Trên nội soi chủ yếu hay gặp là tổn thương tổn thương sùi loét gây hẹp lòng thực quản, cũng có khi gặp tổn thương dạng thâm nhiễm.

Mô bệnh học: quyết định chẩn đoán ung thư và loại ung thư.

Ung thư biểu mô vảy (squamous cell cancer).

Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma).

Ung thư biểu mô vảy với tế bào hình thoi (squamous cell cancer with a spindle cell compolent).

Ung thư biểu mô tuyến với dị sản tế bào vảy (adenocanthoma).

Ung thư biểu mô vảy hạt cơm (verrucus squamous cell cancer).

Ung thư hắc tố bào (melanoma).

Ung thư tế bào thần kinh nội tiết: ung thư tế bào nhỏ, carcinoid.

Siêu âm nội soi thực quản: cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của khối u và các hạch di căn lân cận.

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan), cộng hường từ và PET CT cho phép đánh giá mức độ di căn.

Phối hợp siêu âm nội soi thực quản và CT scan hoặc cộng hường từ hoặc PET cho phép đánh giá được giai đoạn của ung thư để quyết định lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.

Bảng 1. Phân loại ung thư thực quản theo hệ thống phân loại TNM (UICC 1987)

Bảng 2. Phân loại giai đoạn ung thư thực quản (UICC, 1987)

Chẩn đoán phân biệt

Loét thực quản lành tính do các nguyên nhân.

Viêm thực quản trào ngược.

Rối loạn co bóp của thực quản.

Co thắt tâm vị (achalasia).

ĐIỂU TRỊ

Giai đoạn sớm

Điều trị bằng nội soi để cắt niêm mạc hoặc dùng Argonplasma.

Nếu khối u chỉ giới hạn tại lớp biểu mô 80% bệnh nhân sống trên 5 năm. Khi khối u xuống lớp dưới niêm mạc chỉ còn 50% bệnh nhân sống trên 5 năm.

Giai đoạn tiến triển

Phẫu thuật cắt bỏ khối u là phương pháp tốt nhất nếu chưa có di căn xa. Ung thư thực quản nói chung khi được chẩn đoán 40% không còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ khối u mà chỉ điều trị hỗ trợ.

Điều trị tia xạ đơn thuần khi khối u không còn còn khả năng cắt bỏ hoặc bệnh nhân không dung nạp với hóa chất. 50% số bệnh nhân sẽ nuốt dễ hơn sau điều trị bằng tia xạ, thường cải thiện rõ sau 2 tháng điều trị.

Điều trị tia xạ phối hợp: phần lớn bệnh nhân ung thư thực quản được chẩn đoán ờ giai đoạn muộn nên có thể dùng tia xạ điều trị phối hợp với hóa chất hoặc dùng phối hợp trước và sau phẫu thuật. Tia xạ ở đây bao gồm cả xạ trị bằng tia a rất có hiệu quả. Áp dụng khi không còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ. Khi dùng tia xạ phối hợp với hóa chất để điều trị làm tăng thời gian sống thêm so với điều trị tia xạ đơn thuần. Hóa chất thường dùng: oxaliplastin, 5-FU, irinotecan. Trong ung thư thực quản, kết quả đáp ứng với hóa chất còn hạn chế.

Đối với bệnh nhân khối u ờ T1 và T2 mà chưa có di căn hạch phẫu thuật cắt bỏ khối u cho kết quả tốt với trên 60% số trường hợp. Khi đã có di căn hạch lân cận cần phối hợp điều trị tia xạ và hóa chất trước khi phẫu thuật.

Đối với trường hợp không còn khả năng cắt bỏ khối u, tiến hành đặt stent thực quản nếu có thể đặt được hoặc mờ thông dạ dày để nuôi dưỡng và phối hợp với điều trị hóa chất và tia xạ.

Bảng 3. Lựa chọn điều trị theo giai đoạn ung thư