✴️ Hướng dẫn toàn diện của Canada về tăng huyết áp ở người lớn và trẻ em (P3)

Khuyến cáo

Sàng lọc đối với cường aldosterone tiên phát cần được xem xét ở bệnh nhân THA có những điều sau (Mức D):

Hạ kali máu tự nhiên không giải thích được (K⁺ < 3.5mmol/L) hoặc hạ kali máu do thuốc lợi tiểu đáng kể (K⁺ < 3.0mmol/L);

Đề kháng điều trị với > 3 thuốc;

Phát hiện u tuyến thượng thận một cách ngẫu nhiên.

Sàng lọc đối với cường aldosteron tiên phát cần bao gồm đánh giá aldosteron huyết tương và hoạt động renin huyết tương hoặc renin huyết tương (Bảng 13).

Đối với những bệnh nhân nghi ngờ bị cường aldosteron tiên phát (dựa trên test sàng lọc, Bảng 13, phần II), một chẩn đoán cường aldosterone tiên phát cần được xác định bằng cách chứng minh sự tăng tiết tự động aldosterone không thích hợp sử dụng ít nhất một trong số các thao tác liệt kê trong Bảng 13, phần III. Khi chẩn đoán được xác định, sự bất thường cần được định hướng bởi bất kỳ test nào mô tả trong Bảng 13, phần IV.

Ở những bệnh nhân bị cường aldosterone tiên phát và một khối u tuyến thượng thận xác định đủ tiêu chuẩn để phẫu thuật, lấy mẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận được khuyến cáo để đánh giá đối với phân tầng tăng tiết aldosterone. Lấy mẫu máu tĩnh mạch tuyến thượng thận cần thực hiện loại trừ bởi đội ngũ kinh nghiệm làm việc tại các trung tâm chuyên sâu (Mức C).

U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) và u tế bào cận hạch thần kinh (Paraganglioma) : sàng lọc và chẩn đoán

Khuyến cáo

Nếu u tủy thượng thận hoặc u tế bào cận hạch thần kinh nghi ngờ mắc cao, bệnh nhân cần được giới thiệu tới một trung tâm THA chuyên sâu, đặc biệt nếu các test sàng lọc hóa sinh (Bảng 4) cho kết quả dương tính (Mức D).

Những bệnh nhân sau cần được xem xét sàng lọc đối với u tủy thượng thận hoặc u tế bào cận hạch thần kinh (Mức D):

i.Những bệnh nhân có THA kịch phát, không giải thích được, dao động và/hoặc THA thực sự nặng (HA > 180/110 mmHg) mà trơ với điều trị THA thông thường; ii. Những bệnh nhân bị THA và có các triệu chứng gợi ý tiết catecholamine quá mức (vd, đau đầu, hồi hộp, ra mồ hôi, hoảng hốt, da tái nhợt);

Những bệnh nhân bị THA kích hoạt bởi thuốc chẹn beta, ức chế oxy hóa monoamine, tiểu khó, thay đổi áp lực ổ bụng, hoặc gây tê;

Những bệnh nhân có khối u tuyến thượng thận được phát hiện tình cờ;

Những bệnh nhân có các nguyên nhân liên quan đến di truyền (vd, đa u nội tiết 2A hoặc 2B, bệnh u xơ thần kinh von Recklinghausen typ 1, hoặc bệnh Von HippelLindau );

Đối với những bệnh nhân có các test sàng lọc sinh hóa dương tính, chụp cộng hưởng từ định khu u tủy thượng thận hoặc u tế bào cận hạch thần kinh  (ưu tiên hơn), chụp cắt lớp vi tính (nếu chụp cộng hưởng từ không có), và/hoặc xạ hình bằng meta- iodobenzylguanidine iodine I-131 nên được sử dụng (Mức C đối với mỗi phương thức).

Điều trị tăng huyết áp thứ phát do các nguyên nhân nội tiết

Điều trị cường aldosterone tiên phát và u tủy thượng thận được nhấn mạnh trong Bảng 13 và 14, tương ứng.

Phân bố chăm sóc

Khuyến cáo mới năm 2020

Sự tuân thủ cần được đánh giá thường quy ở những người lớn được điều trị tăng huyết áp.

Sự tuân thủ một nhóm nhỏ các hành vi sức khỏe lành mạnh, bao gồm hoạt động thể lực, cai thuốc lá, giảm cân, giảm uống rượu, và sự tuân thủ thuốc điều trị, được xác định như một chìa khóa hành vi chính nhằm kiểm soát THA. Nghiên cứu được công bố trong khu vực đặc biệt sử dụng 1 đến 3 thuật ngữ đề cập đến mục đích can thiệp thay đổi hành vi:”không dùng thuốc”, “thay đổi lối sông”, hoặc “hành vi”. Thống nhất về một thuật ngữ chung là rất quan trọng để tối ưu hóa hiệu quả tiến bộ khoa học⁸⁹; khuyến cáo về sự tuân thủ năm 2020 được cập nhật để sử dụng thuật ngữ “thay đổi hành vi sức khỏe” thay cho “điều trị không dùng thuốc”. Một vấn đề quan trọng là dự phòng việc đặt tên cho một can thiệp bởi tên không chính xác , để tránh khả năng nhầm lẫn và các khái niệm phân biệt kém.

Một thay đổi thứ hai đối với khuyến cáo sự tuân thủ năm 2020 liên quan với sự xem xét phối hợp tuân thủ điều trị thuốc đến đẩy mạnh quyết định xoay quanh việc điều trị. Thay đổi này phản ánh một tóm tắt 24 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và quần thể cắt ngang, hồi cứu mà kiểm tra sự tuân thủ điều trị thuốc  (xác định > 80%) đối với những bệnh nhân có HA chưa kiểm soát mặc dù được kê đơn > 3 loại thuốc điều trị THA khác nhau.⁹⁰ Sử dụng một mô hình tác động ngẫu nhiên, nghiên cứu này ghi nhận một tỷ lệ phổ biến của sự không tuân thủ 31.2% (KTC 95%, 20.2 - 44.7; I² = 99,50), với một tỷ lệ đáng chú ý của sự không tuân thủ liên quan với sử dụng các phương pháp khách quan, như là phương pháp sắc ký lỏng quang phổ khối trong điều trị sinh học tại một thời gian duy nhất hoặc quan sát trực tiếp.⁹¹ Tuy nhiên, ở thời điểm hiện tại không có phương pháp tuân thủ duy nhất nào được phân loại là tiêu chuẩn vàng trong thực hành lâm sàng.⁹¹ Nhìn chung, sự không tuân thủ không nhận biết được với các phác đồ điều trị THA có thể giải thích đáp ứng kém với điều trị trên một số lượng nhỏ bệnh nhân nhưng đáng kể.

Chiến lược tuân thủ  

Các chiến lược tuân thủ đối với bệnh nhân

Khuyến cáo

Sự tuân thủ với kê đơn thuốc điều trị THA có thể cải thiện bởi sử dụng đa phương diện (Bảng 12).

Các chiến lược trang sức khỏe điện tử và kĩ thuật số

Bảng 12. Các chiến lược để cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân

Sửa đổi và tái bản  được sự cho phép của hiệp hội tăng huyết áp Canada.

Bảng 13. Cường aldosterone tiên phát

Sửa đổi và tái bản được sự cho phép của hiệp hội tăng huyết áp Canada.

Mặc dù bằng chứng thử nghiệm lâm sàng mạnh ủng hộ quan niệm rằng kiểm soát THA giúp dự phòng bệnh tim và đột quỵ, vẫn còn chỗ để cải thiện quản lý THA trong thực hành chăm sóc ban đầu. Các kỹ thuật tiên tiến có thể giúp định hướng phát triển này. Đặc biệt, sự hạn chế của bệnh nhân trong quá trình ra quyết định và kết quả dưới mức tối ưu của sự tuân thủ với các hành vi thay đổi lối sống và các thuốc được kê có thể cải thiện với các can thiệp kỹ thuật số và theo dõi trang sức khỏe điện tử. 

Đánh giá một bệnh nhân có nguy cơ tim mạch hoặc đánh giá tuổi tim mạch đã được chứng minh là cải thiện các lựa chọn cho bệnh nhân để điều trị tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. Thành công trong việc đạt được mục tiêu điều trị cũng được nâng lên. Theo dõi thói quen lối sống bằng phương tiện kỹ thuật số và / hoặc trực tuyến cũng đã được chứng minh là nâng cao việc áp dụng các hành vi lối sống lành mạnh bao gồm: tập thể dục thường xuyên, ăn uống lành mạnh và kiểm soát cân nặng hợp lý. Những hành vi này không chỉ làm giảm huyết áp mà còn giảm nguy cơ tim mạch do thay đổi theo chiều có lợi về lipid và glucose máu, cộng với hỗ trợ kiểm soát cân nặng lâu dài. Hơn nữa, thay đổi lối sống lành mạnh mang đến một lợi ích tích cực đến sức khỏe cộng đồng và sức khỏe cho từng cá nhân, bao gồm cải thiện các vấn đề sức khỏe thể chất (ví dụ như viêm khớp, đau mãn tính, đái tháo đường và bệnh tim mạch) và cả sức khỏe tâm thần (ví dụ: lo lắng, căng thẳng, trầm cảm và chất lượng giấc ngủ). Vì những lý do này, HCGC đã thành lập một ủy ban nhỏ để đánh giá và đề xuất các chiến lược kỹ thuật số và ghi nhận sức khỏe điện tử dựa trên các bằng chứng để cải thiện việc quản lý tăng huyết áp ở Canada vào năm 2022.

Các quần thể đặc biệt

TĂNG HUYẾT ÁP VÀ TRẺ EM.

Đo chính xác huyết áp ở trẻ em

Khuyến cáo

Nên đo huyết áp thường xuyên ở trẻ từ 3 tuổi trở lên bởi một chuyên gia chăm sóc sức khỏe bằng cách sử dụng các kỹ thuật nhi khoa được chuẩn hóa (Bảng 15) (Mức D).

HA có thể được đo bằng máy đo huyết áp thủy ngân, máy đo huyết áp cơ hoặc thiết bị đo tự động (Mức D). Các giá trị từ máy đo tự động bất thường cần được xác nhận bằng phương pháp nghe (Mức C).

Huyết áp thay đổi theo tuổi, giới tính và chiều cao ở trẻ em và do đó, giá trị HA phải được so sánh với các chỉ tiêu về tuổi, giới tính và chiều cao (Bảng 16; Lớp D).

Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em 

Khuyến cáo mới  năm 2020

Ngưỡng chẩn đoán đơn giản cũng có thể được sử dụng để chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên (bổ sung hoặc thay thế cho các bảng quy chuẩn).

Các tiêu chuẩn mới để chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em đã được đưa ra trong nỗ lực đơn giản hóa chẩn đoán, theo đó các ngưỡng huyết áp có thể được xem xét. Những thay đổi này dựa trên bằng chứng từ một đoàn hệ gồm 1,225 người tham gia từ Nghiên cứu Tim mạch Bogalusa với 27 năm theo dõi và đo huyết áp lặp lại từ thời thơ ấu đến khi trưởng thành so sánh các cách xác định truyền thống so với phương pháp đơn giản.⁹² Các ngưỡng tăng huyết áp được áp dụng như sau này: 120/80mmHg đối với trẻ em từ 6-11 tuổi và 130/85mmHg đối với trẻ em từ 12-17 tuổi. 

Cả hai định nghĩa đều được dự đoán như nhau về tăng huyết áp ở tuổi trưởng thành và kết cục tim mạch dưới lâm sàng. Khi huyết áp lớn hơn bách phân vị thứ 95, một cách tiếp cận đơn giản cũng được khuyến cáo để phân loại tăng huyết áp chỉ sử dụng bách phân vị thứ 95; điều này nhằm loại bỏ nhu cầu sử dụng các bảng huyết áp với phân vị thứ 99.

Xem xét đánh giá cholesterol non- HDL khi đánh giá nguy cơ tim mạch ở trẻ em và thanh thiếu niên bị tăng huyết áp.

Cholesterol non- HDL có thể được xem xét khi phân tích bilan lipid của trẻ em bị tăng huyết áp.

Cholesterol non- HDL cao hơn, trên ngưỡng lý tưởng 3,1 mmol/L, có liên quan đến chỉ số khối cơ thể cao hơn và HATTr cao hơn. ⁹³ Hơn nữa, cholesterol non- HDL cao có liên quan đến tỷ lệ tăng gấp hai đến ba lần các tổn thương xơ vữa tại động mạch vành được xác định trong khám nghiệm tử thi của các nạn nhân tai nạn từ 15 đến 34 tuổi.⁹⁴

Khuyến cáo

Sử dụng phương pháp đo huyết áp phòng khám (HAPK), trẻ em có thể được chẩn đoán là tăng huyết áp nếu HATTr từ bách phân vị 95 của giá trị Huyết áp bình thường trở lên theo tuổi, giới tính và chiều cao, được đo trong ít nhất 3 lần riêng biệt (Mức C) hoặc nếu HATT hoặc HATTr > 120 / 80 mm Hg ở trẻ em 6-11 tuổi, hoặc lớn hơn 130/85 mm Hg ở trẻ em 12-17 tuổi (Mức C; khuyến cáo sửa đổi).

Nếu HATT và / hoặc HATTr ở bách phân vị thứ 95 trở lên, thì huyết áp cần được phân độ. THA độ 1 được xác định bởi giá trị huyết áp nằm giữa bách phân vị thứ 95 và phân vị thứ 95 cộng với 12 mm Hg. THA độ 2 được xác định bởi HA từ bách phân vị thư 95 cộng với 12mmHg. (Mức D; khuyến nghị sửa đổi).

Nếu THA độ 1, các phép đo huyết áp nên được lặp lại trong 2 lần nữa trong vòng 1 tháng; nếu tăng huyết áp được xác nhận, đánh giá (như được mô tả trong phần IV. Các xét nghiệm thường quy trong phòng thí nghiệm khảo sát trẻ em bị tăng huyết áp) ⁹⁵ và / hoặc giới thiệu đến chuyên gia THA phù hợp nên được bắt đầu trong vòng 1 tháng, hoặc cả hai (Mức D).

Nếu HA ở giai đoạn 2, nên giới thiệu kịp thời để đánh giá và điều trị (Mức C).

Tất cả trẻ em bị nghi ngờ hoặc đã chẩn đoán xác định tăng huyết áp phải được theo dõi cẩn thận,thường xuyên, đồng thời thăm khám để đánh giá tăng huyết áp (Bảng 17; Mức C).

Bảng 14. U tủy thượng thận

Đánh giá tổng thể nguy cơ tim mạch ở trẻ tăng huyết áp

Khuyến cáo

Cần đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch ở trẻ tăng huyết áp (Mức C).

Xét nghiệm thường quy trong phòng thí nghiệm khảo sát trẻ em bị tăng huyết áp

Khuyến cáo

Các xét nghiệm thường quy nên được thực hiện để khảo sát tất cả trẻ em bị tăng huyết áp bao gồm:

Sinh hóa máu (natri, kali, clorua, CO2 toàn phần và creatinine; Mức D);

Xét nghiệm nước tiểu (Mức D);

Siêu âm thận (Mức D);

Các xét nghiệm thường quy trong phòng thí nghiệm nên được thực hiện để đánh giá nguy cơ tim mạch ở tất cả trẻ em bị tăng huyết áp bao gồm:

Để sàng lọc bệnh tiểu đường, hãy tham khảo hướng dẫn thực hành lâm sàng của bệnh đái tháo đường Canada (https://www.dpat.ca/healthcare-providers/clinical-practiceguferences/chapter-35 # vel-tab_FullText) (chương về trẻ em và thanh thiếu niên) (khuyến cáo sửa đổi) ;

Cholesterol toàn phần và cholesterol HDL, cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp, cholesterol non- HDL và triglyceride (Mức C; khuyến cáo sửa đổi).

Các xét nghiệm thường quy nên được thực hiện để đánh giá tổn thương cơ quan đích ở tất cả trẻ em bị tăng huyết áp bao gồm:

Siêu âm tim (Mức C);

Khám võng mạc (Mức C);

Tỷ lệ Albumin / creatinine (sáng đầu tiên; Mức D).

Đo HA lưu động ở trẻ em

Khuyến nghị

Đối với trẻ em có chỉ số HAPK tăng cao, HALĐ cần được hướng dẫn bởi bác sĩ có chuyên môn về tăng huyết áp ở trẻ em; Đo HALĐ rất hữu ích để phân loại HA (Bảng bổ sung S7; Mức C).

Các bác sĩ chỉ nên sử dụng các thiết bị đo HALĐ đã đạt tiêu chuẩn độc lập ở trẻ em sử dụng các phác đồ cụ thể. Nên sử dụng cách tiếp cận tiêu chuẩn để thực hiện đọc HALĐ (Bảng bổ sung S7; Mức D).

Bảng 15. Cách tiếp cận đạt chuẩn để đo HA ở trẻ em (Mức D)

Bảng 16. Xác định dữ liệu quy chuẩn cho các giá trị HA ở trẻ em (Mức D)

Bảng 17. Tiền sử sử và khám thực thể trẻ em (Mức C)

Vai trò của siêu âm tim

Khuyến cáo

Khuyến cáo đánh giá siêu âm tim thường quy ở trẻ em được chẩn đoán xác định THA (Mức D)

Đánh giá siêu âm tim nên bao gồm đo chỉ số khối cơ thất trái, chức năng thất trái tâm thu và tâm trương, và đánh giá cung động mạch chủ (Mức D).

Quản lý hành vi sức khỏe

Khuyến cáo

Cần đo chiều cao và cân nặng và tính toán chỉ số khối cơ thể đối với tất cả trẻ em tại các lần tham khám thường quy (Mức D).

Đạt được cân nặng lý tưởng khỏe mạnh (bách phân vị chỉ số khối cơ thể < 85%) được khuyến cáo đối với các cá nhân có HA bình thường để dự phòng THA và đối với trẻ em THA để làm giảm HA (Mức C).

Một phương pháp tiếp cận toàn diện nên bao gồm giáo dục chế độ ăn uống và tăng cường tập thể dục (Mức C).     

Chỉ định điều trị bằng thuốc cho trẻ em bị tăng huyết áp

Khuyến cáo

Điều trị thuốc nên được bắt đầu khi bệnh nhân có:

Tăng huyết áp có triệu chứng (Mức D);

Tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp (Mức C);

Tăng huyết áp độ 2 (Mức D);

HA ≥ bách phân vị thứ 90 có kèm đái tháo đường type 1 hoặc 2, bệnh thận mạn tính hoặc suy tim (Mức D);

Tăng huyết áp độ 1 không có tổn thương cơ quan đích mà kéo dài (> 6 tháng) mặc dù đã điều trị với ba thuốc (Mức D).

Ở trẻ em bị tăng huyết áp thứ phát đã được xác nhận, việc điều trị cụ thể căn nguyên phải được bắt đầu bởi một chuyên gia về tăng huyết áp ở trẻ em (Mức D).

Lựa chọn điều trị bằng thuốc cho trẻ em bị tăng huyết áp

Khuyến cáo cho trẻ bị tăng huyết áp tâm thu và / hoặc tâm trương

Khuyến cáo

Khởi trị nên là đơn trị liệu.

Lựa chọn đơn trị được khuyến cáo là:

Một thuốc ức chế men chuyển (Mức C);

Một thuốc ức chế thụ thể angiotensin (UCTT) (Mức C); hoặc là

Một thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài (Mức D).

Một tùy chọn thay thế là thuốc chẹn Beta (Mức D) mặc dù chúng ít được ưa thích hơn vì tác dụng phụ ở trẻ em.

Nếu có tác dụng phụ, nên thay thế một trong số loại thuốc nên trên.

Nếu không đạt được mục tiêu HA với đơn trị liệu liều tiêu chuẩn >6 tháng, trẻ em nên được giới thiệu đên chuyên gia về tăng huyết áp nhi khoa (Mức D).

Thuốc ức chế men chuyển (Mức C) và UCTT (Mức D) không được khuyến khích đầu tiên ở bệnh nhân da đen và chẹn beta không được khuyến khích sử dụng đầu tiên ở trẻ bị hen phế quản hoặc đái tháo đường (type 1 hoặc 2) và vận động viên thể thao hạng nặng (Mức D).

Mục tiêu trị liệu đối với trẻ em bị tăng huyết áp

Khuyến cáo

Mục tiêu điều trị là HAPK (tâm thu và tâm trương) < bách phân vị thứ 95 (Mức D).

Mục tiêu của HALĐ là HA (tâm thu và tâm trương) < bách phân vị thứ 95 (Mức D).

Đối với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ hoặc tổn thương cơ quan đích, mục tiêu là HA (tâm thu và tâm trương) < bách phân vị thứ 90 (Mức D).

TĂNG HUYẾT ÁP VÀ THAI KỲ

Chăm sóc trước mang thai

Khuyến cáo mới năm 2020

Xem xét tư vấn trước mang thai cho phụ nữ bị tăng huyết áp có ý định có thai. 

Beckmann và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu đối chứng (control Study) ở khoảng 400 phụ nữ không tăng huyết áp (vd, hiếm muộn, tình trạng sức khỏe và phụ nữ có nguy cơ thấp) đã tìm kiếm lời khuyên về ý định mang thai.¹⁰⁰ Các phụ nữ này được chia theo tỷ lệ 3: 1 về độ tuổi, chỉ số khối cơ thể, thói quen hút thuốc và điều kiện sức khỏe. Một trong những kết quả được đánh giá trong nghiên cứu  này là tiến triển của rối loạn tăng huyết áp thai kỳ. Những người tham gia chương trình chăm sóc trước mang thai thì lại ít có khả năng mắc các rối loạn về tăng huyết áp thai kỳ (0% so với 6,6%; P 0,05).

Mặc dù nghiên cứu này chỉ cung cấp bằng chứng gián tiếp về hiệu quả của tư vấn trước khi mang thai ở phụ nữ bị tăng huyết áp, nhưng là cơ hội để giáo dục (đối với các tình trạng mạn tính hiện có), đánh giá các nguy cơ có thể xảy ra (như tiền sản giật, sinh non, nhẹ cân so với tuổi thai) và can thiệp để giảm nguy cơ tiền sản giật ( ví dụ: ASA, tập thể dục). ^101.102 Bởi vì sự cân bằng giữa lợi ích với tác hại tiềm tàng của phương pháp tư vấn này, dù không có bằng chứng trực tiếp, HCGC vẫn đồng ý những khuyến cáo đồng thuận cho việc tư vấn là phù hợp.

Xem xét ngừng thuốc ức chế men chuyển và điều trị UCTT trước khi thụ thai.

Ngoài thời kỳ sinh sản (thời kỳ có ý định mang thai, mang thai và cho con bú), phụ nữ bị tăng huyết áp nên điều trị theo hướng dẫn của Hội Tăng huyết áp Canada đối với người lớn. Đối với phụ nữ đang cân nhắc mang thai, việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp nên được cá nhân hóa trên cơ sở lợi ích đối với sức khỏe trong giai đoạn tiền mang thai cân bằng với các nguy cơ của thai nhi vào quý 1 thai kỳ.

Đối với phụ nữ sử dụng thuốc ức chế men chuyển (UCMC) và ức chế thụ thể angiotensin (UCTT) nói riêng, thời gian ngừng thuốc tối ưu (khi có ý định mang thai và 3 tháng đầu) chưa được xác định. Do đó, lợi ích của việc điều trị bệnh thận có protein niệu đáng kể phải được cân bằng với nguy cơ xảy ra biến chứng thai nhi có thể tiềm ẩn trong ba tháng đầu.¹⁰³ Hoeltzenbein cùng các cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ với 983 phụ nữ; 629 phụ nữ có dùng thuốc ức chế men chuyển trong thai kỳ và 654 không dùng thuốc điều trị tăng huyết áp trong thai kỳ.

Hình 3. Quản lý tăng huyết áp trong thai kỳ. HA, huyết áp; HATTr, huyết áp tâm trương. * Xem Magee và các cộng sự. ;** Xem Bảng 18

Nguy cơ bị dị tật bẩm sinh chủ yếu  tăng đáng kể ở những phụ nữ dùng thuốc ức chế men chuyển bị tăng huyết áp so với phụ nữ không tăng huyết áp (tỷ số rủi ro được điều chỉnh là 2,41; 95% CI, 1,07-5,43) .¹⁰⁴ Khi so sánh phụ nữ bị tăng huyết áp, những người dùng UCMC so sánh với dùng methyldopa, các nguy cơ là tương tự (tỷ lệ rủi ro được điều chỉnh là 1,47; KTC 95%, 0,51-4,23). Trong một tổng quan hệ thống các nghiên cứu dựa trên quần thể, Li cùng các cộng sự cũng ghi nhận về các mối liên quan về nguy cơ tương tự đối với các thuốc ức chế men chuyển so với các thuốc hạ huyết áp khác.¹⁰⁵ Tuy nhiên, Bullo và cộng sự, trong một đánh giá có hệ thống về  các kết cục mang thai sau khi dùng ức chế men chuyển và dùng ức chế thụ thể angiotensin cho thấy nguy cơ dị tật thai nhi cao ở những người sử dụng thuốc ức chế men chuyển (48% ) và thậm chí cao hơn ở những người dùng ức chế thụ thể angiotensin (87%; P 0,0001) bất cứ thời điểm nào trong khi mang thai.¹⁰³

Trong số các thai nhi tiếp xúc với UCTT trong ba tháng đầu, các bất thường có thể xảy ra từ nhẹ đến nặng, tương tự như các trường hợp (N = 7) của Hünseler và cộng sự đã mô tả, bao gồm các bất thường về thần kinh, tim, thận và xương.¹⁰⁶ Mặc dù những bất thường về thai nhi này có liên quan, bằng chứng bị hạn chế với một loạt trường hợp – một mức bằng chứng có thể dễ bị sai số (bias). HCGC đồng ý rằng cần có đủ bằng chứng để xem xét việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin trong thai kỳ, tuy nhiên, khuyến cáo được phân mức D, phản ánh những điểm yếu của bằng chứng đề cập đến chủ đề này.

Cân nhắc một số loại thuốc hạ huyết áp để kiểm soát huyết áp an toàn ở phụ nữ cho con bú.

Phụ nữ bị tăng huyết áp mạn tính, tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật thường chỉ định điều trị tăng huyết áp liên tục trong thời kỳ hậu sản. Có bằng chứng hạn chế về tính an toàn trong các lựa chọn điều trị đối với phụ nữ đang cho con bú bị tăng huyết áp. Các khuyến cáo được cung cấp bởi Hiệp hội Tăng huyết áp Canada dựa trên dữ liệu cơ bản về sự an toàn rõ ràng trên cơ sở nồng độ sữa mẹ thấp của các thuốc cụ thể. Có một mối quan tâm về mặt lý thuyết là thuốc ức chế men chuyển có thể gây tụt huyết áp, đặc biệt ở trẻ đẻ non. Các thuốc chẹn Beta thường được gắn với protein và ít di chuyển vào sữa mẹ; tuy nhiên, về mặt lý thuyết, thuốc chẹn beta có thể gây nhịp tim chậm ở trẻ sơ sinh và từ đó nên đánh giá nhịp tim của những trẻ sơ sinh ở bà mẹ sử dụng thuốc chẹn beta trong thời kỳ cho con bú.¹⁰⁷

Phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật cũng yêu cầu chăm sóc lâu dài đối với các nguy cơ tim mạch đang gia tăng của họ.¹⁰⁸

  Bảng 18. Thuốc hạ huyết áp thường được sử dụng trong thai kỳ và cho con bú

Bảng 19. So sánh các hướng dẫn về đo, chẩn đoán, đánh giá và điều trị tăng huyết áp giữa người lớn và trẻ em ở Canada năm 2020 .

Khuyến cáo

Tư vấn tiền mang thai được khuyến cáo cho phụ nữ bị tăng huyết áp trước khi có thai để đưa ra lời khuyên về quản lý thuốc điều trị THA cá nhân trong thai kỳ (Mức D; khuyến cáo mới).

Cân nhắc ngừng sử dụng thuốc ức chế men chuyển và UCTT ở phụ nữ có kế hoạch mang thai (Mức D, khuyến cáo mới).

Quản lý tăng huyết áp không nặng (HA 140-159 / 90-109 mm Hg) trong thai kỳ

Khuyến cáo

Điều trị tăng huyết áp được khuyến cáo khi HATT > 140mg hoặc HATTr >90 mmHg ở phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp mạn tính, tăng huyết áp thai kỳ, hoặc tiền sản giật (Mức C).

Khởi đầu điều trị THA nên là đơn trị sử dụng các thuốc hàng đầu sau đây: labetol đường uống, methyldopa đường uống, nifedipine đường uống tác dụng dài hoặc thuốc chẹn beta khác (acebutolol, metoprolol, pindolol và propranolol; Mức C).

Các thuốc hạ huyết áp khác có thể được xem là thuốc hàng hai bao gồm: clonidine, hydralazine và thuốc lợi tiểu thiazide (Mức D).

Thuốc ức chế men chuyển và UCTT không nên được sử dụng ở phụ nữ mang thai (Mức C; mức sửa đổi đối với khuyến cáo toàn bộ ).

Nên nhắm mục tiêu HATTr là 85 mm Hg cho phụ nữ mang thai đang điều trị thuốc hạ huyết áp mà có tăng huyết áp mạn tính hoặc tăng huyết áp thai kỳ (Mức B). Một mục tiêu tương tự có thể được xem xét cho phụ nữ mang thai bị tiền sản giật (Mức D).

Thêm thuốc hạ huyết áp nếu không đạt được mức HA mục tiêu khi dùng đơn trị liệu liều tiêu chuẩn (Mức C). Thuốc bổ sung phải thuộc nhóm thuốc khác được chọn từ các lựa chọn hàng đầu hoặc hàng thứ hai (Mức D).

Quản lý tăng huyết áp nặng (HA ≥ 160/110 mm Hg) trong thai kỳ và sau sinh

Khuyến cáo

Phụ nữ bị tăng huyết áp nặng với HATT≥ 160 mm Hg hoặc HATTr≥ 110 mm Hg trong thai kỳ hoặc sau sinh cần điều trị hạ huyết áp khẩn cấp vì đây được coi là một cấp cứu sản khoa (Mức D; khuyến cáo sửa đổi).

Quản lý tăng huyết áp sau sinh (tối đa 6 tuần sau sinh)

Khuyến cáo

Thuốc hạ huyết áp được sử dụng ở phụ nữ cho con bú bao gồm: labetol, methyldopa, nifedipine tác dụng kéo dài, enalapril hoặc captopril (Mức D; khuyến cáo mới).

 

TÓM TẮT / ĐỊNH HƯỚNG TƯƠNG LAI

Những hướng dẫn này là một bản tóm tắt các bằng chứng tốt nhất có sẵn để hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng trong việc đo lường, chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ở người lớn và trẻ em (những điểm tương đồng và khác biệt chính được tóm tắt trong Bảng 19). Bản cập nhật tiếp theo cho hướng dẫn của Hội Tăng huyết áp Canada được lên kế hoạch vào năm 2022 để cho phép phổ biến tối ưu các hướng dẫn năm 2020 mặc dù các tìm kiếm tài liệu sẽ được tiếp tục trên cơ sở hàng năm. Bằng chứng mới được xác định như là “ thay đổi thực hành” đối với các bác sĩ lâm sàng (nghĩa là, liên quan đến việc giảm mạnh các biến cố tim mạch hoặc tử vong; hoặc giảm đáng kể việc sử dụng nguồn lực) sẽ được đưa ra cho một cập nhật tạm thời để đảm bảo việc thực hiện kịp thời các bằng chứng quan trọng. Các ưu tiên được xác định đối với sự phát triển của các hướng dẫn mới vào năm 2022 bao gồm, cập nhật về các phương pháp đo và theo dõi huyết áp, và chẩn đoán tăng huyết áp ẩn dấu, cũng như cập nhật quản lý tăng huyết áp phức tạp với một số bệnh đi kèm và trang sức khỏe điện tử .

 

SỰ NHÌN NHẬN

Hội Tăng huyết áp Canada cảm ơn cô Angela Eady đã hỗ trợ tìm kiếm tài liệu. Chúng tôi xin chân thành cảm ơn bà Rebecca Sedore đã hỗ trợ kỹ thuật cho bản thảo và hỗ trợ phần hành chính cho dự án.

 

NGUỒN TÀI TRỢ

Các hoạt động của HCGC được hỗ trợ bởi Hội Tăng huyết áp Canada. Các thành viên của HCGC là những tình nguyện viên không được trả lương, những người đóng góp thời gian và chuyên môn của họ cho sự phát triển và phổ biến hàng năm của các hướng dẫn của Hội Tăng huyết áp Canada. Để duy trì độ tin cậy chuyên nghiệp của nội dung, quá trình xây dựng hướng dẫn hoàn toàn độc lập và không bị ảnh hưởng từ bên ngoài. Các đối tác bên ngoài hỗ trợ phổ biến các hướng dẫn đã được phê duyệt.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp