Lâm sàng tim mạch học: Tăng áp lực mạch phổi (P2)

CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG TĂNG ÁP LỰC MẠCH PHỔI

Xét nghiệm máu

Xét nghiệm thường quy sinh hóa, huyết học và hormon tuyến giáp.

Xét nghiệm huyết thanh đánh giá bệnh hệ thống, nhiễm HIV (bắt buộc trong sàng lọc), tình trạng giảm tiểu cầu (trong tăng áp lực mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính), các dấu ấn viêm gan (bệnh nhân nghi ngờ liên quan đến bệnh lý gan). Các xét nghiệm đặc hiệu cho các bệnh lý nghi vấn.

Các dấu ấn sinh học: Một số dấu ấn sinh học lưu hành trong máu có giá trị tiên lượng ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi nhưng giá trị của các dấu ấn này trong thực hành lâm sàng hàng ngày chưa được khẳng định.

Tăng nồng độ Troponin T huyết thanh thường liên quan đến tiên lượng không tốt ở bệnh nhân tăng áp mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính (CTEPH) và tăng áp lực động mạch phổi.

Nồng độ NT-ProBNP huyết thanh được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị, diễn biến lâm sàng bệnh tăng áp lực động mạch phổi. Với những trường hợp có tăng giá trị NT-ProBNP dai dẳng thường là dấu hiệu của tiên lượng không tốt. Cần xét nghiệm giá trị NT-ProBNP ở thời điểm ban đầu, phục vụ phân tầng nguy cơ và sau đó được sử dụng như một thông số đánh giá đáp ứng điều trị định kỳ để dự báo tiên lượng. Với các trường hợp đáp ứng điều trị tốt giá trị NT-ProBNP thường thấp và ổn định.

Điện tâm đồ

Trường hợp điển hình tăng áp lực mạch phổi, điện tâm đồ có hình ảnh giãn nhĩ phải, phì đại thất phải, tăng gánh thất phải, trục phải hoặc xu hướng phải. Ở những giai đoạn muộn của bệnh, có thể có rối loạn nhịp kiểu rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ.

X-quang tim phổi

Phim chụp X-quang phổi thường quy của bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi vô căn có biểu hiện bất thường ở 90% các trường hợp tại thời điểm chẩn đoán ban đầu.

Các biểu hiện bất thường trên phim chụp X quang phổi bao gồm: Giãn động mạch phổi trung tâm đi kèm với dấu hiệu cắt cụt mạch máu phổi ngoại vi, hai trường phổi sáng và cung thất phải nổi rõ.

Với những trường hợp tăng áp lực mạch phổi do nguyên nhân tim trái hoặc do bệnh phổi sẽ có các biểu hiện tại phổi tương ứng gợi ý bệnh lý nguyên nhân.

Siêu âm tim

Khuyến cáo nên tiến hành sàng lọc định kì hàng năm bằng siêu âm tim ở các nhóm có nguy cơ cao như: Bệnh nhân có đột biến gen BMPR2 hoặc người thân thế hệ thứ nhất có đột biến gen này, bệnh nhân bị xơ cứng bì, bệnh nhân có bệnh hồng cầu hình liềm.

Trong trường hợp nghi ngờ tăng áp lực mạch phổi trên cơ sở hỏi tiền sử bệnh, đánh giá các yếu tố nguy cơ và khám thực thể, siêu âm tim là thăm dò tiếp theo cần tiến hành.

Sử dụng kĩ thuật siêu âm tim Doppler đo vận tốc đỉnh của dòng chảy qua hở van ba lá. Trên cơ sở vận tốc đo được, sẽ ước tính được chênh lệch áp lực giữa thất phải và nhĩ phải bằng việc sử dụng phương trình Bernoulli đơn giản hóa (AP=4v 2).

Trong trường hợp không có hẹp van động mạch phổi kèm theo, áp lực động mạch phổi tâm thu sẽ được ước tính bằng tổng của chênh lệch áp lực giữa hai buồng tim phải và giá trị ước tính áp lực tâm nhĩ phải.

Các dấu hiệu khác trên siêu âm tim gợi ý tăng áp lực mạch phổi như giãn nhĩ phải, giãn thất phải, vách liên thất phẳng, thất trái có hình chữ D, tăng độ dày thành tự do thất phải, giãn động mạch phổi và sự xuất hiện của dịch màng ngoài tim. Những đặc điểm này thường xuất hiện trong giai đoạn muộn hơn của bệnh.

Mặc dù siêu âm tim là một công cụ hữu ích để sàng lọc tăng áp lực mạch phổi, giá trị áp lực động mạch phổi ước tính thông qua siêu âm Doppler có thể ước tính thấp hơn bình thường ở những trường hợp có hở van ba lá nặng hoặc ước tính quá mức áp lực ĐMP tâm thu ở những bệnh nhân không có tăng áp lực mạch phổi. Khẳng định cuối cùng vẫn cần dựa trên kết quả thông tim phải.

Thông tim phải chẩn đoán

Thông tim phải là thăm dò bắt buộc để khẳng định chẩn đoán tăng áp lực mạch phổi, để đánh giá nguyên nhân và mức độ nặng của bệnh, đồng thời để thực hiện test đáp ứng giãn mạch của hệ tuần hoàn phổi.

Theo trình tự, các giá trị áp lực tại các vị trí buồng tim sẽ được ghi lại bao gồm:

Áp lực nhĩ phải, áp lực thất phải, áp lực động mạch phổi và áp lực mao mạch phổi bít. Quá trình này tối ưu nhất là sử dụng ống thông có bóng gắn ở đầu. Bảng dưới đây liệt kê các giá trị áp lực bình thường tại các vị trí buồng tim và mạch máu lớn.

Cung lượng tim được xác định dựa vào phương pháp pha loãng nhiệt và/hoặc phương pháp của Fick (trường hợp này cần thiết phải đo bão hòa oxy tĩnh mạch trộn).

Áp lực mao mạch phổi bít được sử dụng thay thế cho áp lực nhĩ trái, và nếu trong trường hợp không có hẹp van hai lá thì đồng thời sẽ thay thế cho áp lực cuối tâm trương thất trái. Việc đo áp lực mao mạch phổi bít rất quan trọng vì nó giúp phân biệt tăng áp lực mạch phổi liên quan với bệnh tim trái hay do các tình trạng bệnh lý khác.Thông thường, áp lực nhĩ phải và áp lực mao mạch phổi bít thường tăng thể hiện suy chức năng thất phải và suy chức năng tâm trương thất trái. Tình trạng tăng áp lực mao mạch phổi bít hay suy chức năng tâm trương thất trái là hậu quả của việc tương tác giữa hai thất và sự thay đổi tính thư giãn của thất trái gây ra do thất phải giãn đè ép vào.

Khi bệnh lý tiến triển, chức năng thất phải bắt đầu suy giảm dẫn tới giảm cung lượng tim. Hậu quả là áp lực động mạch phổi cũng bắt đầu giảm trở lại. Việc nhìn vào giảm giá trị áp lực ĐMP đôi khi khiến bệnh nhân lầm tưởng có sự cải thiện về huyết động đối với bệnh lý của mình. Vì vậy bắt buộc cần đo sức cản mạch máu phổi, trong trường hợp này vẫn tiếp tục tăng cao.

Bảng 5.3: Giá trị áp lực bình thường và các thông số tính toán trên thông tim phải

Thăm dò đáp ứng giãn mạch phổi ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi: Thăm dò được đánh giá ở bệnh nhân đã được khẳng định tăng áp lực động mạch phổi để xem bệnh nhân có đáp ứng với điều trị trước mắt và điều trị lâu dài đầu tay bằng thuốc chẹn kênh canxi hay không.

Các thuốc giãn mạch hay được sử dụng nhất bao gồm: Nitric oxit dạng hít, epoprostenol dạng truyền tĩnh mạch hoặc adenosin dạng truyền tĩnh mạch.

Đáp ứng giãn mạch dương tính được định nghĩa là giảm giá trị tuyệt đối của áp lực động mạch phổi trung bình > 10 mmHg, đạt tới giá trị áp lực ĐMP trung bình < 40 mmHg với cung lượng tim tăng hoặc không thay đổi và không có tụt huyết áp hệ thống trong quá trình làm test.

Ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi vô căn, có khoảng 10 - 15 % các trường hợp đáp ứng giãn mạch dương tính pha cấp và khoảng 1/2 số bệnh nhân có đáp ứng dương tính trên có đáp ứng lâu dài với điều trị nhóm thuốc chẹn kênh canxi. Nhóm bệnh nhân này có tiên lượng tương đối tốt.

Khái niệm về đáp ứng giãn mạch phổi không rõ ràng lắm trong các dạng khác của tăng áp lực động mạch phổi. Mặc dù test giãn mạch vẫn được khuyến khích làm tuy nhiên vai trò của test đối với các bệnh nhân tim bẩm sinh còn nhiều tranh cãi:

Test giãn mạch không có hiệu quả đối với các trường hợp tăng áp lực mạch phổi khác (nhóm 1'; nhóm 2, nhóm 3, nhóm 4 và nhóm 5).

Ở bệnh nhân có bệnh lý thuyên tắc tĩnh mạch và bệnh tim trái làm test thậm chí còn nguy cơ gây phù phổi cấp.

Đối với những bệnh nhân là ứng cử viên của ghép tim, thăm dò giãn mạch máu phổi được áp dụng để đánh giá tính đáp ứng của hệ mạch máu phổi và khả năng thành công của thủ thuật.

Điều quan trọng cần phân biệt rõ sự khác biệt giữa tăng áp lực động mạch phổi có đáp ứng giãn mạch dương tính và đánh giá tính đáp ứng của tăng áp lực mạch phổi trong trường hợp suy tim trái:

Trong tăng áp lực động mạch phổi, thăm dò đánh giá đáp ứng giãn mạch phổi nhằm lựa chọn bệnh nhân được lợi ích từ điều trị thuốc chẹn kênh canxi là thuốc đầu tay làm giảm áp lực ĐMP.

Trong trường hợp có suy tim trái và tăng áp lực mạch phổi, các thuốc giãn mạch làm ảnh hưởng tới hậu gánh thất trái ví dụ như natri nitroprusside được cho với mục tiêu làm giảm áp lực đổ đầy thất trái và đánh giá sự thay đổi của áp lực động mạch phổi hay tình trạng tăng áp lực mạch phổi gây ra do bệnh tim trái.

Bệnh nhân có chênh áp qua phổi và sức cản mạch phổi vẫn cao (ví dụ chênh áp qua phổi > 15 mmHg và sức cản mạch phổi > 3 đơn vị wood) mặc dù áp lực mao mạch phổi bít đã giảm xuống < 15 mmHg có nguy cơ cao khi ghép tim vì khi đó tim được ghép có thể không chịu đựng nổi tình trạng tăng áp lực động mạch phổi sẽ dẫn tới hậu quả gây suy tim phải.

Thăm dò đánh giá chức năng phổi và khí máu động mạch (air blood gasABG)

Thăm dò đánh giá chức năng phổi và khí máu động mạch được sử dụng để phát hiện các trường hợp có bệnh lý đường hô hấp hoặc nhu mô phổi kèm theo. Bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi thường có khả năng khuếch tán phổi của CO giảm (thường chỉ đạt 40 - 80% giá trị đích dự đoán) và giảm nhẹ đến vừa dung tích phổi. Áp lực riêng phần oxy máu động mạch thường bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ khi nghỉ ngơi, còn áp lực riêng phần của CO2 lại giảm do tình trạng tăng thông khí.

Test đi bộ 6 phút

Test đi bộ 6 phút được sử dụng nhiều nhất để đánh giá khả năng gắng sức ở bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi, kể cả trong thực hành lâm sàng cũng như trong nghiên cứu ở các nước phát triển.

Ngoài đánh giá quãng đường đi bộ, bệnh nhân còn được đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm Borg và bão hòa oxy trước khi làm test và sau khi kết thúc đi bộ. Quãng đường đi bộ < 332m và sự sụt giảm nồng độ oxy > 10 % so với khi nghỉ gợi ý tiên lượng bệnh xấu.

Test có thể được thực hiện trong các thăm khám định kì và được sử dụng như một chỉ điểm về tình trạng lâm sàng xấu đi. Test cũng được sử dụng để đánh giá đáp ứng với điều trị.

Các thăm dò khác

Chụp cắt lớp vi tính phổi và đánh giá thông khí tưới máu phổi được chỉ định để loại trừ các trường hợp bệnh lý nguyên phát tại nhu mô phổi và những trường hợp thuyên tắc động mạch phổi mạn tính là căn nguyên gây tăng áp lực mạch phổi.

Để loại trừ tăng áp lực mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính, thăm dò đánh giá thông khí tưới máu phổi được ưu tiên chỉ định. Giá trị V/Q bình thường hoặc khả năng thiếu sót ít loại trừ thuyên tắc động mạch phổi mạn tính là căn nguyên gây tăng áp lực mạch phổi với độ nhạy 90 - 100% và độ đặc hiệu 94 - 100%, trong khi nếu kết quả V/Q nghi ngờ cao cần làm thêm các thăm dò khác để chẩn đoán xác định như chụp động mạch phổi.

Bảng 5.4: Chẩn đoán phân biệt tăng áp lực ĐMP và suy tim với phân suất tống máu bảo tồn