TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
Biểu hiện lâm sàng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) rất đa dạng - phụ thuộc vào tổn thương cấu trúc tim, độc lực vi khuẩn và các yếu tố ngoài tim. Một số bệnh nhân nhiễm liên cầu thường có biểu hiện lâm sàng kín đáo; trong khi bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng thường có dấu hiệu lâm sàng rầm rộ.
Trên lâm sàng, cần nghĩ đến VNTMNK nếu có tam chứng Osler: Sốt, thiếu máu, tiếng thổi mới ở tim.
Triệu chứng tại tim mạch
Tiếng thổi mới xuất hiện tại tim do tổn thương van tim, dây chằng và cấu trúc cơ tim; có thể gây suy tim tiến triển, phù phổi cấp, sốc tim.
Block nút nhĩ thất độ cao (xảy ra ở 2 - 4% bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn).
Nhịp tim nhanh, tụt huyết áp (trong bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn).
Áp xe tổ chức cạnh van tim có thể xảy ra ở 25% ở van động mạch chủ, 1 - 5% ở van hai lá nhưng hiếm khi xảy ra ở van ba lá, hay gặp nhất ở van nhân tạo. Triệu chứng lâm sàng của áp xe khá rầm rộ với biểu hiện của nhiễm khuẩn hệ thống.
Viêm màng ngoài tim: bệnh nhân đau ngực, nghe tim có tiếng cọ màng ngoài tim.
Các biểu hiện lâm sàng do lắng đọng phức hợp miễn dịch
Tại da: Chấm xuất huyết (thường gặp nhất), xuất huyết dưới móng tay; nốt Osler; tổn thương Janeway.
Tại mắt: Nốt Roth, xuất huyết kết mạc, xuất huyết võng mạc hình ngọn lửa.
Tại thận: Đái máu vi thể, viêm cầu thận, suy thận.
Tại não: Bệnh não nhiễm độc.
Tại cơ xương khớp: Đau khớp, viêm khớp.
Dấu hiệu nhiễm khuẩn hệ thống
Triệu chứng toàn thân
Cảm giác mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân.
Sốt, gai rét hoặc rét run, ra mồ hôi trộm; sốt có thể kéo dài nhiều tuần - nhiều tháng nếu không được phát hiện và điều trị.
Tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài gây thiếu máu, ngón tay dùi trống, lách to.
Triệu chứng của ổ nhiễm khuẩn nguyên phát: Vùng răng miệng, họng, da, đường hô hấp, đường tiêu hóa, tiết niệu...
Thuyên tắc mạch do nhiễm khuẩn
Thuyên tắc mạch hệ thống có thể gặp từ 20 - 45% bệnh nhân và có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào (động mạch não, chi, mạch vành, gan, thận, lách, mạc treo...)
Thuyên tắc động mạch phổi gặp trong viêm nội tâm mạc ở van ba lá.
40% bệnh nhân đã tiền sử huyết khối có thể bị huyết khối tái phát.
Nguy cơ thuyên tắc mạch phụ thuộc vào vi khuẩn (phổ biến với nhiễm vi khuẩn Gram âm, tụ cầu vàng hoặc nấm Candida) và kích thước cục sùi (gặp ở 30% bệnh nhân không thấy sùi trên siêu âm tim, 40% với sùi < 5 mm và 65% với sùi > 5 mm).
Khai thác kỹ về tiền sử bệnh nha khoa, nhiễm khuẩn, phẫu thuật, dùng thuốc đường tĩnh mạch, dụng cụ can thiệp giúp định hướng vi khuẩn gây bệnh.
Bảng 7.1: Các yếu tố nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
.png)
THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
Bảng 7.2: Các thăm dò cận lâm sàng của bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
.png)
.png)
*SATQTN: Siêu âm tim qua thành ngực ; SATQTQ: Siêu âm tim qua thực quản ; VNTMNK: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
CHẨN ĐOÁN VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
Bệnh cảnh lâm sàng của VNTMNK rất đa dạng, không đặc hiệu và khó chẩn đoán.
Cần nghĩ đến VNTMNK ở bệnh nhân có sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân, thiếu máu, dấu hiệu tổn thương tim (như tiếng thổi mới xuất hiện), nhiễm khuẩn huyết và tắc mạch.
Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK của Duke sửa đổi
Được phát triển vào năm 1994, đã được sửa đổi và bổ sung năm 2000, có độ đặc hiệu 99% và độ nhạy khoảng 92%.
Tiêu chuẩn chính: Hai tiêu chuẩn
Cấy máu dương tính:
Phân lập được lọa i khuẩn điển hình gây VNTMN K từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt:
Strep. viridans, S trep. bovis, nhóm HACEK (gồm Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella spp.), Staphylococcus aureus , hoặc
Enterococci mắc phải từ cộng đồng mà không có ổ nhiễm khuẩn nguyên phát.
Cấy máu dương tính dai dẳng:
Dương tính ≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc
Cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau ít nhất 1 giờ).
Một mẫu cấy máu dương tính với Coxiella Burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG pha 1 cho C. Burnetti > 1:800.
Hình ảnh học dương tính (*):
Siêu âm tim dương tính:
Tổ chức sùi di động trong buồng tim.
Áp xe, giả phình, rò.
Hở cạnh chân van tim nhân tạo mới.
Hở van mới xuất hiện.
Tiêu chuẩn phụ: 5 tiêu chuẩn
Bệnh nhân có nguy cơ VNTMNK (Bảng 7.1) hoặc sử dụng thuốc đường tĩnh mạch.
Sốt > 38 độ C.
Tổn thương mạch máu: Thuyên tắc động mạch hệ thống, thuyên tắc động mạch phổi nhiễm khuẩn, phình động mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn thương Janeway.
Các dấu hiệu miễn dịch: Viêm cầu thận, nốt Osler, vết Roth, yếu tố dạng thấp (+).
Bằng chứng nhiễm khuẩn: Cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng được tiêu ch uẩn chính hoặc có bằng chứng huyết thanh học về vi khuẩn phù hợp với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán VNTMNK chắc chắn: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ
Chẩn đoán VNTMNK có khả năng: 1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩn phụ hoặc 3 tiêu chuẩn phụ.
Chẩn đoán Joại trừ VNTMNK: Có chẩn đoán thay thế khác; các triệu chứng th uyên giảm sau ≤ 4 ngày dùng9 kháng sinh; k hông có bằng chứng giải phẫu của VNTMNK trên phẫu thuật hay giải phẫu bệnh; k hông có tiêu chuẩn nghi ngờ VNTMNK như trên.
(*) Khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu năm 2015 có đưa thêm hai tiêu chuẩn trong mục chẩn đoán dựa trên hình ảnh học:
Hoạt động bất thường quanh vị trí đặt van nhân tạo phát hiện bởi PET/CT với 18F-FDG (áp dụng cho van nhân tạo đã được thay trên 3 tháng) hoặc SPECT/CT với bạch cầu được đánh dấu phóng xạ.
Các tổn thương cạnh chân van được xác nhận bởi CLVT tim.
* Có bằng chứng của thuyên tắc, bao gồm MRI sọ não, CLVT toàn thân và/hoặc PET/CT.
Chú thích: VNTMNK: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; CLVT: Cắt lớp vi tính; PET/CT: Cắt lớp phát xạ Positron/Cắt lớp vi tính; SPECT/CT: Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon/Cắt lớp vi tính; ESC: Hội Tim mạch châu Âu
Hình 7.1: Các bước chẩn đoán VNTMNK (theo ESC 2015)
Các tác nhân phổ biến gây VNTMNK
Bảng 7.3: Các tác nhân phổ biến gây VNTMNK(*)
.png)
(*)Các tác nhân kể trên thay đổi tùy theo từng khu vực dịch tễ và theo thời gian
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính
Nguyên nhân phổ biến nhất khi kết quả cấy máu âm tính là bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh trước đó (chiếm 15% bệnh nhân được chẩn đoán là viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn). Khi đó, nếu bệnh nhân đáp ứng lâm sàng với kháng sinh hiện tại thì nên tiếp tục duy trì điều trị.
Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân sốt kéo dài có kết quả cấy máu âm tính
Không nên sử dụng kháng sinh ngay lúc đó, mà cần làm các thăm dò khác để tìm nguyên nhân.
Thăm khám bệnh nhân hàng ngày để phát hiện các dấu hiệu mới.
Cần chú ý một số trường hợp sùi không do nhiễm khuẩn trên siêu âm tim.
Cần cấy máu lặp lại, và đặc biệt là khi sốt trở lại. Thảo luận với khoa vi sinh về thời gian nuôi cấy kéo dài (> 4 tuần) và các kỹ thuật nuôi cấy đặc biệt khác.
Lưu ý vi khuẩn nhóm HACEK hầu hết có thể được phát hiện.
Kết quả cấy máu âm tính thường liên quan đến các nguyên nhân không phổ biến gây VNTMNK
Sốt Q (Coxiella burnetii): Xét nghiệm cố định bổ thể xác định kháng thể kháng nguyên pha 1 và 2. Kháng nguyên pha 2 tăng lên trong giai đoạn cấp, kháng nguyên pha 1 tăng trong các giai đoạn bệnh mạn tính như VNTMNK. Xét nghiệm PCR có thể tiến hành từ bệnh phẩm phẫu thuật. Điều trị lâu dài với Doxycycline ± Co-trimoxazole, Rifampin hoặc Quinolone.
Chlamydia psittaci: Thường có tiền sử tiếp xúc với chim và có thể có viêm phổi không điển hình kèm theo. Chẩn đoán được xác nhận bằng cách sử dụng các xét nghiệm cố định bổ thể để phát hiện tăng hiệu giá kháng thể.
Brucellosis: Cấy máu có thể dương tính, với thời gian nuôi cấy kéo dài, có thể mất tới 8 tuần. Huyết thanh học thường dùng để xác nhận chẩn đoán.
Nấm:
Phổ biến nhất là Candida khi nuôi cấy đặc hiệu. Xét nghiệm kháng thể có thể hữu ích, dù cũng có dương tính giả. Sự tăng hiệu giá được sử dụng nhiều hơn.
Các loại nấm hiếm gặp (ví dụ: Histoplasmosis, aspergillosis) có thể được phát hiện với nuôi cấy đặc hiệu hoặc xét nghiệm huyết thanh. Xét nghiệm kháng nguyên có thể dương tính, hoặc tác nhân gây bệnh có thể được phân lập từ bệnh phẩm sinh thiết.
VNTMNK do nấm phổ biến hơn ở những bệnh nhân có van nhân tạo và bệnh nhân dùng thuốc đường tĩnh mạch.
Cần nghĩ đến nhiễm nấm ở bệnh nhân có sùi lớn.
Các vi khuẩn khó nuôi cấy (bold): Neisseria, Lwgionella, Nocardia, Mycobacteria, nhóm vi khuẩn ẩn HACEK, vi khuẩn kị khí, các vi khuẩn nội bào và nấm.
Hình ảnh “sùi” trên siêu âm có thể là do:
Sùi huyết khối vô khuẩn:
Viêm nội tâm mạc Libman-Sacks trong bệnh lupus
Hội chứng kháng phospholipid nguyên phát
Ung thư biểu mô tuyến
Thoái hóa u nhầy của van (thường gặp ở van hai lá)
Đứt dây chằng van hai lá
Panus van nhân tạo
Mũi chỉ khâu hoặc tổ chức canxi hóa sau thay van
LIỆU PHÁP KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
Những điểm chính
Lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc theo kinh nghiệm.
Cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh.
Xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) để lựa chọn kháng sinh phù hợp. Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch.
Liệu pháp kháng sinh
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do Streptococci đường miệng và Streptococcus bovis
Chú thích:
aHoặc ampicillin, giống liều của amoxicillin
bƯu tiên cho những bệnh nhân ngoại trú
cLiều trẻ em không nên vượt quá liều người lớn
dChức năng thận và nồng độ gentamicin trong huyết thanh nên được theo dõi mỗi tuần một lần. Khi dùng 1 lần một ngày, nồng độ trước liều tiếp theo nên < 1 mg/L và nồng độ sau liều (đạt đỉnh 1 giờ sau khi tiêm) nên đạt ~ 10 - 12 mg/L
eGiải mẫn cảm với Penicillin có thể thử ở những bệnh nhân ổn định
fNồng độ vancomycin trong huyết thanh nên đạt mức 10 - 15 mg/L trước lần truyền tiếp theo, mặc dù một vài chuyên gia khuyến cáo tăng liều vancomycin lên tới 45 - 60 mg/kg/24h TM chia 2 hoặc 3 lần để đạt nồng độ vancomycin trước liều (nồng độ tối thiểu) ở mức 15 - 20 mg/L như trong viêm nội tâm mạc do staphylococcus. Tuy nhiên, liều vancomycin không nên vượt quá 2 g/24h trừ khi theo dõi được nồng độ huyết thanh và điều chỉnh tới khi đạt được nồng độ đỉnh là 30 - 45 μg/mL sau khi truyền tĩnh mạch 1h; g.Những bệnh nhân nhiễm chủng kháng Penicillin (MIC > 2 mg/L) nên được điều trị như viêm nội tâm mạc do enterococcus.
ESC: Hội Tim mạch Châu Âu; VNTMNK: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; TM: Tĩnh mạch; MIC: Nồng độ ức chế tối thiểu.
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do Staphylococcus spp
Chú thích:
aChức năng thận, nồng độ cotrimoxazole trong huyết thanh nên được theo dõi 1 lần mỗi tuần (2 lần một tuần với những bệnh nhân suy thận)
bNồng độ tối thiểu của vancomycin (Cmin) nên ≥ 20 mg/L. Tỷ lệ AUC/MIC > 400 được khuyến cáo cho nhóm VNTMNK do MRSA
cTheo dõi nồng độ CPK (creatine phosphokinase) ít nhất 1 lần/tuần. Một số chuyên gia khuyên kết hợp cloxacillin (2 g/4h TM) hoặc fosfomycin (2 g/6h TM) với daptomycin để tăng độ hoạt động và tránh sự phát triển của đề kháng daptomycin
dRifampin được cho là đóng vai trò đặc biệt ở viêm nội tâm mạc van nhân tạo vì nó giúp loại bỏ vi khuẩn bám dính vào vật liệu kim loại. Vai trò của việc dùng Rifampin liên quan với tần suất cao của sự đề kháng của vi khuẩn. Rifampin làm tăng sự chuyển hóa qua gan của warfarin và các thuốc khác
eChức năng thận và nồng độ Gentamicin trong huyết thanh nên được theo dõi 1 lần/tuần (2 lần/tuần với những bệnh nhân suy thận)
fLiều trẻ em không nên vượt quá liều của người lớn;
** Không có lợi ích về lâm sàng của việc thêm Rifampin hoặc Gentamycin.
TM: Tĩnh mạch; AUC (area under the curve): Diện tích dưới đường cong; MIC: Nồng độ ức chế tối thiểu; MSSA: Methicillin-Sensitive Staphylococcus Aureus (Tụ cầu vàng nhạy Methicillin); MRSA: (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus) Tụ cầu vàng kháng
Methicillin.
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do Enterococcus
Chú thích:
aĐề kháng mức độ cao với gentamycin (MIC > 500 mg/L): Nếu nhạy với Streptomycin, thay thế gentamycin bằng streptomycin 15 mg/kg/24h chia 2 lần.
bĐề kháng beta-lactam : (i) Nếu do sản xuất beta-lactamase, thay thế ampicillin bằng ampicillinsulbactam hoặc amoxicillin bằng amoxicillin-clavulanate; (ii) nếu do sự biến đổi PBP5, dùng vancomycin.
cĐa kháng với aminoglycoside, beta-lactam và vancomycin: Nên thay thế bằng (i) daptomycin 10 mg/kg/24h kết hợp ampicillin 200 mg/kg/24h TM chia 4 - 6 liều; (ii) Linezolid 2 lần × 600 mg/24h ™ hoặc uống ≥ 8 tuần (IIa, C) (Theo dõi độc tính trên huyết học); (iii) quinupristin - dalfopristin 3 lần × 7,5 mg/kg/24h ≥ 8 tuần. Quinupristin - Dalfopristin không có tác dụng chống lại E.faecalis; (iv) sự kết hợp khác (daptomycin kết hợp ertapenem hoặc ceftaroline), hội chẩn với chuyên gia bệnh truyền nhiễm.
dTheo dõi nồng độ aminoglycoside trong huyết thanh và chức năng thận.
eLiều trẻ em không nên vượt quá liều người lớn.
fTheo dõi nồng độ vancomycin trong huyết thanh.
*Hoặc ampicillin, giống liều như amoxicillin.
**Một số chuyên gia khuyến cáo dùng gentamicin chỉ trong 2 tuần (IIa, B).
ESC: European Society of Cardiology (Hội Tim mạch Châu Âu); VNTMNK: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; HLAR (High level aminoglycosid resistance: Đề kháng cao với kháng sinh nhóm aminoglycosid; KS: Kháng sinh; TM: Tĩnh mạch; PBP5 (Penicillin-binding protein 5): Protein 5 gắn kết Penicillin.
Bảng 7.7: Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính (theo ESC2015)
.png)
Chú thích:
aDo số lượng các ca lâm sàng hạn chế, thời gian điều trị VNTMNK do các tác nhân này chưa được biết. Thời gian điều trị được trình bày phụ thuộc vào các báo cáo lâm sàng chọn lọc. Khuyến cáo hội chẩn với các chuyên gia bệnh truyền nhiễm.
bThêm streptomycin (15 mg/kg/24h chia 2 liều) cho một vài tuần đầu tiên là tối ưu.
cDoxycycline kết hợp hydroxychloroquine (Theo dõi nồng độ hydroxychloroquine huyết thanh) có ưu thế vượt trội đáng kể so với doxycycline.
dMột số phương pháp điều trị đã được báo cáo, bao gồm aminopenicillins (ampicillin hoặc amoxicillin, 12 g/24h TM) hoặc cephalosporin (ceftriaxone, 2g/24h TM) kết hợp với aminoglycoside (gentamicin or netilmicin). Liều giống với liều dùng cho viêm nội tâm mạc do streptococcus và enterocoCcus.
eFluorOquinolone thế hệ mới (levofloxacin, moxifloxacin) có hiệu lực hơn ciprofloxacin trong việc kháng lại các tác nhân vi khuẩn nội bào như là mycoplasma spp., legionella spp., and chlamydia spp.
fĐiều trị viêm nội tâm mạc do T.Whipplei. chủ yếu theo kinh nghiệm. Trong trường hợp nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, sulfadiazine 1,5 g/6h đường uống nên được kết hợp với Doxycycline. Một liệu pháp thay thế là ceftriaxone (2 g/24h TM) trong 2 - 4 tuần hoặc penicillin G (2 triệu đơn vị/4h) và streptomycin (1 g/24h TM) trong 2 - 4 tuần sau đó uống cotrimoxazole (800 mg/12h). Trimethoprim không có tác dụng kháng lại T. Whipplei. Thành công đã được báo cáo với liệu pháp lâu dài (> 1 năm).
Kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm điều trị VNTMNK ở những bệnh nhân cấp tính nặng (trước khi xác định căn nguyên) a
Bảng 7.8: Kháng sinh theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân cấp tính nặng chưa xác định căn nguyên (theo ESC 2015)
.png)
Chú thích:
a.Nếu mẫu cấy máu ban đầu âm tính và không có đáp ứng lâm sàng, cân nhắc nguyên nhân gây VNTMNK cấy máu âm tính có thể chỉ định phẫu thuật với mục đích chẩn đoán và điều trị, nên sử dụng các kháng sinh có phổ rộng (doxycycline, quinolone).
b.Theo dõi liều gentamicin hoặc vancomycin.
ESC: European Society of Cardiology (Hội Tim mạch Châu Âu); TM: Tĩnh mạch; VNTMNK: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; MRSA: Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus( Tụ cầu vàng kháng Methicillin)
Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm.
HACEK
Ceftriaxone 2 g/24h đường TM 1 lần x 4 tuần (van tự nhiên) hoặc trong 6 tuần (van nhân tạo)
Nếu vi khuẩn không tiết beta-lactamase thì có thể dùng phác đồ: Ampicillin 12 g/24h TM chia 4 - 6 lần kết hợp với gentamycin 3 mg/kg/24h chia 2 - 3 lần (kéo dài trong vòng 4 - 6 tuần).
Không HACEK (ít gặp): Khuyến cáo nên phẫu thuật sớm hơn là chờ điều trị đủ phác đồ kháng sinh beta-lactam + aminoglycoside 4 - 6 tuần
Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do nấm.
Thường gặp VNTM do nấm ở bệnh nhân mang van nhân tạo, lạm dụng thuốc đường TM và trên người suy giảm miễn dịch; tỷ lệ tử vong tương đối cao (> 50%).
Điều chị chủ yếu bằng amphotericin B truyền TM phối hợp với phẫu thuật thay van. Thời gian điều trị thường trên 6 tuần. Sau phác đồ điều trị cơ bản ban đầu, nên duy trì lâu dài bằng thuốc kháng nấm đường uống (fluconazole với candida và voriconazole với aspergillus).
THEO DÕI TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
Khoảng thời gian điều trị
Xu hướng điều trị kháng sinh trong thời gian ngắn còn tranh cãi.
Thời gian đi ều trị khác nhau tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm khuẩn và các vi khuẩn gây bệnh. Điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch nên được duy trì trong ít nhất 2 tuần và thông thường từ 4 - 6 tuần. Sau đó, bệnh nhân cần được đánh giá lại tình trạng nhiễm khuẩn.
Sau khi hoàn tất liệu trình kháng sinh tiêu chuẩn như trên, nếu lâm sàng ổn định và không có chỉ định phẫu thuật
(Xem mục 6. Chỉ định phẫu thuật trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn), bệnh nhân có thể được xuất viện và theo dõi ngoại trú.
Tư vấn dự phòng VNTMNK cho các bệnh nhân đã có tiền sử VNTMNK.
Theo dõi lâu dài các bệnh nhân có tổn thương van do VNTMNK.
Theo dõi điều trị
Bệnh nhân cần được theo dõi liên tục trong quá trình nằm viện và cả sau khi xuất viện để phát hiện sớm các tình trạng VNTMNK tiến triển (không/ kém đáp ứng) hoặc VNTMNK tái phát.
Theo dõi trên lâm sàng
Bệnh cảnh của VNTMNK tiến triển
Nguyên nhân: Kháng thuốc, nhiễm khuẩn đồng mắc (qua đường truyền tĩnh mạch, miệng, mũi họng, phân, nước tiểu...), thuyên tắc mạch do nhiễm khuẩn.
Các dấu hiệu của nhiễm khuẩn kéo dài , sốt dai dẳng , sự tồn tại lâu dài của các triệu chứng hệ thống.
Sốt dai dẳng cũng có thể do dị ứng kháng sinh (thường gặp với Penicillin): Biểu hiện giảm số lượng bạch cầu, tăng bạch cầu ái toan, protein niệu. Khi đó, cần cân nhắc thay đổi hoặc dừng kháng sinh trong 2 - 3 ngày.
Tiếng thổi mới ở tim hoặc dấu hiệu của suy tim nặng lên.
Có dấu hiệu tiến triển của bệnh cảnh thuyên tắc mạch mới.
Các biến chứng của VNTMNK
Biến chứng thần kinh: xuất hiện ở 15- 30% bệnh nhân bị VNTMNK (đặc biệt do S.aureus), trong đó phần lớn là thuyên tắc mạch do cục sùi bắn đi. Khi đã có biến chứng thuyên tắc mạch não, cần tiến hành phẫu thuật tim sớm (nếu có chỉ định); trừ khi bệnh nhân đang bị hôn mê hoặc có, bằng chứng xuất huyết não trên phim chụp CT hoặc CHT. Khi bệnh nhân có xuất huyết nội sọ, việc phẫu thuật nên cân nhắc lùi lại ≥ 1 tháng.
Phình mạch do nhiễm khuẩn (vi phình mạch hình nấm): các dấu hiệu trên lâm sàng khá đa dạng: thiếu hụt thần kinh, đau đầu, lẫn lộn, các cơn co giật... Chụp CT hoặc CHT sọ não giúp chẩn đoán xác định với độ nhạy và độ ,đặc hiệu cao. Vỡ vi phình mạch hình nấm cần được cân nhắc, điều trị bằng can thiệp thủ thuật nội mạch hoặc phẫu thuật thần kinh cấp. Nếu chưa vỡ, bệnh nhân phải được theo dõi sát bằng việc lặp lại CT/ CHT sọ não kết hợp liệu pháp kháng sinh tích cực; trong trường hợp bệnh nhân đã có chỉ định phẫu thuật tim sớm thì can thiệp nội mạch nên được cân nhắc trước phẫu thuật.
Biến chứng ở lách: Tường gặp thiếu máu lách do thuyên tắc mạch, đa số không có triệu chứng. Nếu trên một bệnh nhân có sốt dai dẳng, sốt tái phát, đau bụng và nhiễm khuẩn huyết cần nghĩ đến áp xe lách, dù khá hiếm gặp. Chẩn đoán xác định bằng CT, CHT hoặc siêu âm lách; điều trị bằng liệu pháp kháng sinh tích cực và dẫn lưu ổ áp xe, chỉ định phẫu thuật khi liệu pháp nội khoa kém đáp ứng hoặc ổ áp xe quá lớn.
Viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim: viêm cơ tim thường liên quan đến việc hình thành ổ áp xe và các đáp ứng miễn dịch, việc xuất hiện các rối loạn nhịp thất gợi ý có tổn thương cơ tim kèm theo, thường tiên lượng kém. Tràn dịch màng ngoài tim có thể gặp, gợi ý VNTMNK đang tiến triển. Tràn mủ màng ngoài tim hiếm gặp và cần phải dẫn lưu.
Rối loạn dẫn truyền trong tim: xuất hiện ở 1 - 15% các trường hợp (chủ yếu là rối Joạn nhịp chậm), liên quan đến tiên lượng xấu và nguy cơ tử vong cao;r thường do tổ chức nhiễm khuẩn lan rộng đến vùng dẫn truyền. Trong trường hợp xuất hiện các rối loạn nhịp nhanh, gợi ý biến cố thuyên tắc ĐMV do cục sùi bắn đi.
Các biểu hiện ở hệ cơ xương khớp: Các triệu chứng đau khớp, đau cơ, đau lưng thường' gặp. Thấp khớp có thể là biểu hiện đầu tiên của VNTMNK, dễ gây lạc hướng trong chẩn đoán. Nếu bệnh nhân có đau cột sống, cần nghĩa đến biến chứng viêm tủy xương cột sống. Ngoài ra có thể gặp viêm khớp ngoại biên, viêm cột sống dính khớp,...
Suy thận cấp: gặp ở 6 - 30% bệnh nhân VNTMNK. Nguyên nhân có thể do: phức hợp miễn dịch vaviêm cầu thận viêm mạch; thuyên tắc động mạch thận; rối loạn huyết động do suy tim nặng lên, shock nhiễm trùng, sau phẫu thuật tim; độc tính do dùng kháng sinh kéo dài (vancomycin, aminoglycoside); độc tính do thuốc cản quang.
Theo dõi trên cận lâm sàng
Siêu âm tim
Siêu âm tim thường xuyên (hàng tuần) để xác định đáp ứng điều trị, nhất là khi các dấu hiệu lâm sàng khá thầm lặng, sự phá hủy van và tiến triển của áp xe, tổ chức sùi trong buồng tim.
Đầu đường truyền tĩnh mạch đặt dài ngày thường xuất hiện các fibrin “hình lá”, có thể nhìn thấy trên siêu âm qua thực quản: Khi đó nên thay đổi đường truyền và lấy bệnh phẩm đầu đường truyền để nuôi cấy.
Hình ảnh “sùi” có thể không phải do nhiễm khuẩn có thể không do nhiễm khuẩn .
Điện tâm đồ
Cần làm điện tâm đồ hàng ngày nếu phát hiện block nhĩ - thất hoặc rối loạn dẫn truyền gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn đang lan rộng.
Xét nghiệm vi sinh
Cấy máu lặp lại (đặc biệt chú ý nếu bệnh nhân vẫn còn sốt).
Kết quả kháng sinh đồ cần làm MIC với aminoglycosid và vancomycin, lựa chọn liều kháng sinh thích hợp. Chú ý: Gentamycin có thể gây độc tính trên tai nếu sử dụng kéo dài.
Các xét nghiệm khác
Tổng phân tích nước tiểu thường xuyên.
Theo dõi chức năng gan, thận thường xuyên.
Theo dõi CRP thường xuyên, máu lắng mỗi 2 tuần.
Tổng phân tích tế bào máu thường xuyên, tăng hemoglobin và bạch cầu giảm trở về ngưỡng bình thường là gợi ý điều trị thành công.
Nên định lượng m ag ie huyết thanh khi điều trị G entamycin.
Chụp phim CT, CHT được cân nhắc trong các trường hợp cần đánh giá biến chứng của VNTMNK.
CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CHO VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
Thảo luận với đơn vị phẫu thuật tim mạch về chỉ định phẫu thuật thay van. Phẫu thuật cần đặt ra nếu tình trạng nhiễm khuẩn hoạt động hoặc nếu suy tim tiến triển do tổn thương phá hủy van. Thời gian thích hợp phụ thuộc vào một số yếu tố:
Sự dung nạp của huyết động với tổn thương.
Tình trạng nhiễm khuẩn.
Sự xuất hiện của biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Tình trạng nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc tái phát (dựa vào chỉ số lâm sàng và xét nghiệm) mặc dù điều trị kháng sinh thích hợp có thể là do vi khuẩn kháng thuốc hoặc áp xe (tổ chức cạnh van, ngoài tim).
Loại vi khuẩn : Xem xét phẫu thuật sớm với viêm nội tâm mạc do nấm hoặc viêm nội tâm mạc van nhân tạo do E. coli hoặc S. aureus.
Lựa chọn phẫu thuật
Viêm nội tâm mạc van hai lá và van ba lá , trong đó ư u tiên sửa van nếu có thể.
Áp xe vòng van động mạch chủ, có thể cần phẫu thuật thay gốc động mạch chủ.
Xử trí các biến chứng thủng vách liên thất, vỡ phình xoang valsalva (nếu có).
Chú ý: Nguy cơ tử vong tăng thêm do phẫu thuật liên quan đến VNTMNK là 2 - 5%.
Nguy cơ tử vong tăng nếu bệnh nhân có sốc tim hoặc nằm viện kéo dài.
Chỉ định phẫu thuật VNTMNK van tim bên trái
Bảng 7.9: Chỉ định và thời điểm phẫu thuật van tim bên trái trong VNTMNK (van tự nhiên và van nhân tạo) (theo ESC 2015)
.png)
Chú thích: VNTMNK: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; VHL: Van hai lá; HACEK: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella spp.
Chỉ định phẫu thuật VNTMNK van tim bên phải
VNTMNK trên van tim bên phải thường là bệnh lý nguyên phát do lạm dụng thuốc đường tĩnh mạch và nguy cơ tái phát cao nếu không khắc phục được nguyên nhân. Vấn đề phẫu thuật chỉ được đặt ra trong các trường hợp:
Triệu chứng lâm sàng không cải thiện, không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Tác nhân gây bệnh khó kiểm soát (ví dụ: Nấm) hoặc tình trạng nhiễm khuẩn huyết kéo dài > 7 ngày dù đã điều trị đủ kháng sinh (thường gặp S. aureus và S. aeruginosa).
Tổ chức sùi van ba lá vẫn có kích thước > 20 mm sau thuyên tắc động mạch phổi tái phát do cục sùi bắn đi hoặc có tắc mạch nghịch thường.
Suy tim phải thứ phát do hở van ba lá nặng và kém đáp ứng với thuốc lợi tiểu.
DỰ PHÒNG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
Theo khuyến cáo của ESC về VNTMNK cập nhật năm 2015, kháng sinh dự phòng chỉ nên dùng cho bệnh nhân ở mức nguy cơ cao đối với VNTMNK, bao gồm:
Bệnh nhân với bất kỳ van nhân tạo nào, bao gồm cả van nhân tạo đặt qua ống thông hoặc được sửa van v ới vật liệu nhân tạo.
Bệnh nhân có tiền sử VNTMNK.
Bệnh nhân tim bẩm sinh: (1) tim bẩm sinh có tím; (2) tim bẩm sinh có vật liệu n hân tạo, có thể qua phẫu thuật hoặc can thiệp qua da . Liệu trình k háng sinh d ự phòng được sử dụng cho đến 6 tháng sau thủ thuật, hoặc suốt đời nếu còn shunt tồn lưu hoặc hở van tim.
Thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng theo hướng dẫn ESC 2015
Các thủ thuật răng miệng
Kháng sinh dự phòng nên được chỉ định cho các thủ thuật nha khoa đòi hỏi các thao tác qua vùng lợi hoặc vùng quanh chóp răng hoặc gây thủng niêm mạc miệng.
Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các trường hợp: T iêm gây tê tại chỗ ở vùng không bị nhiễm khuẩn , điều trị sâu răng trên bề mặt, cắt bỏ chỉ khâu, xạ trị răng, thay đổi hoặc sửa chữa các vật liệu phục hình, chỉnh hình răng miệng, niềng răng, sau nhổ răng, hoặc chấn thương đến môi hay niêm mạc miệng.
Kháng sinh được cho một liều duy nhất từ 30 - 60 phút trước thủ thuật và không cần sử dụng nhắc lại liều sau thủ thuật.
Bảng 7.10: Phác đồ kháng sinh dự phòng VNTMNK (theo ESC 2015)
.png)
Chú thích:
(*): Lựa chọn khác là Cephalexin 2 g đường tĩnh mạch với người lớn hoặc 50 mg/kg đường tĩnh mạch với trẻ em, Cefazolin hoặc Ceftriaxone 1 g đường tĩnh mạch với người lớn hoặc 50 mg/kg đường tĩnh mạch với trẻ em. Cephalosporin không nên được sử dụng ở những bệnh nhân bị sốc phản vệ, phù mạch hoặc nổi mề đay sau khi uống penicillin hoặc ampicillin do phản ứng dị ứng chéo.
Các thủ thuật liên quan đến đường hô hấp
Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các thủ thuật liên quan đến đường hô hấp, bao gồm cả: Nội soi phế quản, nội soi thanh quản, đặt nội khí quản qua miệng hay qua mũi.
Trong trường hợp có viêm đường hô hấp, nên điều trị kháng sinh ổn định trước thủ thuật.
Những bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ cao bị VNTMNK khi trải qua các thủ thuật đường hô hấp có xâm lấn với mục đích điều trị các nhiễm trùng hiện tại (Ví dụ:
Dẫn lưu ổ áp xe) nên được dùng kháng sinh có phổ trên Staphylococci.
Thủ thuật liên quan đến dạ dày - ruột hoặc niệu - sinh dục hoặc siêu âm tim qua thực quản
Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các thủ thuật như: Nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, nội soi bàng quang, đỡ đẻ tự nhiên qua đường âm đạo hoặc mở tử cung lấy thai, hoặc siêu âm tim qua thực quản.
Những bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm trùng liên quan đến hệ dạ dày- ruột, sinh dục - tiết niệu ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, nên sử dụng kháng sinh có phổ trên các chủng enterococci (Ví dụ: Ampicillin, Amoxicillin hoặc Vancomycin nếu không dung nạp với nhóm beta-lactam).
Các thủ thuật ở da và mô mềm
Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho bất cứ thủ thuật nào (Ngoại trừ bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ cao bị VNTMNK được làm thủ thuật do các nhiễm trùng da, mô mềm, cơ xương khớp (Ví dụ: Áp xe) thì nên sử dụng kháng sinh có phổ trên staphylococci và streptococci tan huyết nhóm P).
Khuyến cáo dùng kháng sinh phòng ngừa nhiễm khuẩn khu trú và toàn thân trước các thủ thuật can thiệp tim và mạch máu
Khuyến cáo sàng lọc tụ cầu vàng vùng mũi họng ở những người mang mầm bệnh, với các phẫu thuật tim mạch có chuẩn bị.
