Các rối loạn huyết động đặc trưng trong sốc tim:
- Cung lượng tim giảm với chỉ số tim < 2,2 lít/phút/m2.
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm cao (> 10 mmHg) và áp lực mao mạch phổi bít cao (> 15mmHg).
- Chênh lệch oxy giữa máu mao mạch và máu tĩnh mạch cao (DA-VO2 lớn hơn 0,55ml O2/lít) do rối loạn trong sốc tim là do tổn thương chức năng tim không phải do rối loạn ở ngoại vi.
Trong điều trị sốc tim: một mặt khẩn trương điều trị triệu chứng và hồi sức toàn diện, mặt khác cần tìm và giải quyết nguyên nhân sớm nếu có thể được.
Suy tim trong bệnh cảnh sốc tim là vấn đề lâm sàng lớn bởi vì tỉ lệ tử vong cao lên tới 30 – 90%. Tiên lượng phụ thuộc nhiều vào nguyên nhân gây ra sốc tim và khả năng can thiệp của thầy thuốc.
Đây là tình trạng cần được cấp cứu tại chỗ và vận chuyển bằng xe ôtô có trang thiết bị cấp cứu ban đầu đến khoa hồi sức.
Nguyên nhân của sốc tim
Giảm sức co bóp cơ tim
- Thiếu máu cục bộ cơ tim (đặc biệt là nhồi máu cơ tim cấp).
- Bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn (liên cầu nhóm B, bệnh Chagas,…), nhiễm vi rút (enterovirus, adenovirus, HIV, vi rút viêm gan C, parvovirus B19, vi rút Herpes, EBV, CMV).
- Bệnh cơ tim do miễn dịch, do chuyển hóa.
- Bệnh cơ tim do nguyên nhân nội tiết: cường hoặc suy giáp.
- Bệnh cơ tim do ngộ độc.
- Giai đoạn cuối của bệnh cơ tim giãn hay bệnh van tim
Tăng hậu gánh (nguyên nhân tắc nghẽn)
- Tắc động mạch phổi nặng.
- Hẹp động mạch chủ.
Ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim cấp
Tổn thương cơ học của tim
- Hở van động mạch chủ, hở van hai lá cấp.
- Thủng vách liên thất.
Rối loạn nhịp tim
Cơn nhịp nhanh, đặc biệt là cơn nhịp nhanh thất hoặc nhịp quá chậm do bloc nhĩ thất.
Triệu chứng của sốc tim
Triệu chứng lâm sàng
- Huyết áp tụt: huyết áp tối đa dưới 90mmHg hoặc giảm so với huyết áp nền trên 30mmHg (ở người cơ tăng huyết áp).
- Da lạnh tái, nổi vân tím trên da, đầu chi tím lạnh.
- Thiểu niệu hoặc vô niệu, nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ.
- Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi (gan to, tĩnh mạch cổ nổi), xuất hiện ran ẩm ở phổi.
- Tiếng tim bất thường: tùy theo nguyên nhân gây ra sốc tim, nhịp tim nhanh, tiếng T1 mờ, xuất hiện T3, T4, tiếng ngựa phi nếu viêm cơ tim cấp do nhiễm độc, vi rút.
- Bệnh lý gây sốc tim (tùy theo nguyên nhân): ngộ độc, chuyển hóa, viêm cơ tim cấp, bệnh van tim cấp, rối loạn chức năng thất phải cấp tính.
- Thần kinh: ý thức của bệnh nhân giảm.
Cận lâm sàng
- Lactat máu tăng trên 1,5 mmol/l (phản ánh tình trạng thiếu oxy do giảm tưới máu tổ chức). Toan chuyển hóa và toan lactat khi lactat máu tăng kéo dài từ 2-4 mmol/l. Lactat máu trên 4 mmol/l trong các trường hợp nặng.
- Thăm dò huyết động: áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng, áp lực mao mạch phổi bít tăng (trên 15mmHg), cung lượng tim giảm, chỉ số tim giảm dưới 2,2 lít/phút/m2.
Chẩn đoán sốc tim
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán lâm sàng dựa vào các tiêu chuẩn sau:
- Huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg kéo dài hoặc phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg hoặc huyết áp tâm thu giảm trên 30mmHg so với huyết áp tâm thu nền của bệnh nhân.
- Có bằng chứng của giảm tưới máu các cơ quan (nước tiểu dưới 30ml/giờ hoặc chi lạnh/vã mồ hôi hoặc có biến đổi ý thức.
- Bằng chứng tăng áp lực đổ đầy thất trái (phù phổi)
Các thông số thăm dò huyết động:
- Chỉ số tim (CI) dưới 2,0 l/ph/m2 da khi không sử dụng trợ tim hoặc dưới 2,2 l/ph/m2 da khi có sử dụng thuốc trợ tim.
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt các tình trạng sốc dựa vào: tiền sử bệnh, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
Sốc nhiễm khuẩn
- Có tình trạng nhiễm khuẩn kèm theo phải có thời gian xuất hiện kéo dài.
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch phổi bít giảm.
- Chỉ số tim bình thường hoặc tăng.
- Sức cản mạch hệ thống và sức cản mạch phổi giảm.
Sốc giảm thể tích
- Hoàn cảnh xuất hiện nhanh: ỉa chảy, nôn nhiều, đái nhiều hoặc viêm tụy cấp nặng.
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch phổi bít giảm.
Sốc phản vệ
- Tình huống xuất hiện thường khá đột ngột liên quan đến thuốc hoặc thức ăn.
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch phổi bít giảm.
- Có thể có các dấu hiệu khác của dị ứng.như đỏ da, sẩn, ngứa…
Chẩn đoán nguyên nhân
Siêu âm tim:
Có thể đánh giá chức năng thất phải và thất trái và phát hiện nguyên nhân
- Hội chứng ép tim cấp.
- Rối loạn chức năng van hai lá.
- Thủng vách liên thất.
- Phình tách động mạch chủ đoạn gần.
- Rối loạn vận động vùng hoặc toàn bộ của thất phải, thất trái.
- Tăng áp lực động mạch phổi, đo các chênh áp qua các bệnh lý van tim cấp tính.
Điện tim:
Có thể có các biểu hiện của bệnh tim nguyên nhân
Xquang ngực:
- Hình ảnh của bệnh tim nguyên nhân.
- Hình ảnh tăng đậm các nhánh mạch phổi.
- Phình tách động mạch chủ.
- Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi áp lực.
Các xét nghiệm đặc hiệu khác tùy theo nguyên nhân gây sốc tim
- Men tim, troponin, BNP, LDH, AST tăng trong nhồi máu cơ tim.
- Chụp mạch phổi trong tắc mạch phổi,…
Các xét nghiệm phát hiện vi khuẩn hay virus gây viêm cơ tim cấp
- Soi hoặc cấy dịch/máu.
- PCR virus gây viêm cơ tim.
Thông tim đánh giá mạch vành
- Đánh giá tưới máu mạch vành.
- Có biện pháp tái tưới máu sớm khi có chỉ định.
Chẩn đoán mức độ: Tiêu chuẩn của ACC/AHA 2007
Tiền sốc
- Áp lực mao mạch phổi bít trên 15mmHg.
- Huyết áp tâm thu trên 100mmHg.
- Chỉ số tim dưới 2,5l/ph/m2 da.
Sốc tim
- Áp lực mao mạch phổi bít trên 15mmHg.
- Huyết áp tâm thu dưới 90mmHg.
- Chỉ số tim dưới 2,5l/ph/m2 da.
Sốc tim điển hình
- Chỉ số tim dưới 2 l/ph/m2 da.
- Áp lực mao mạch phổi bít trên 20mmHg.
Xem tiếp: Xử trí sốc tim
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
