✴️Xử trí sốc tim

Xem lại: Tổng quan về sốc tim

Xử trí

Nguyên tắc chung

Giai đoạn sớm: hỗ trợ huyết động để phòng ngừa các rối loạn và suy chức năng cơ quan, thậm chí phải giải quyết nguyên nhân gây sốc tim như tái tưới máu sớm trong nhồi máu cơ tim cấp , tạo nhịp cấp cứu trong trường hợp nhịp chậm.

• Hỗ trợ chức năng tim: Tim phổi nhân tạo tại giừơng ( ECMO), bơm bóng ngược dòng động mạch chủ hoặc thiết bị hỗ trợ thất trái
• Hồi sức cơ bản: điều chỉnh các rối loạn do sốc tim gây nên như suy hô hấp, suy thận..

 Giai đoạn giải quyết nguyên nhân nhanh chóng để đảo ngược tình trạng sốc tim.

Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

• Nhanh chóng xác định tình trạng sốc tim của bệnh nhân, loại trừ các nguyên nhân khác gây ra huyết áp thấp.
• Giảm tối đa các gắng sức: giảm đau, giảm căng thẳng lo âu.
• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch.
• Hỗ trợ thở oxy (nếu có).
• Làm điện tim, xác định chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp và xét chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết nếu thời gian vận chuyển đến trung tâm can thiệp mạch gần nhất trên 3 giờ.
• Vận chuyển bệnh nhân đến các trung tâm cấp cứu và hồi sức gần nhất.

Xử trí tại bệnh viện

Hỗ trợ thông khí

Oxy liệu pháp: hỗ trợ oxy nên được tiến hành ngay để tăng oxy vận chuyển và phòng ngừa tăng áp lực động mạch phổi.

Thông khí nhân tạo: ưu tiên thông khí nhân tạo xâm nhập khi bệnh nhân sốc tim với các lợi ích: nhu cầu oxy của cơ hô hấp và giảm hậu gánh thất trái, chỉ định gồm:

• Bệnh nhân khó thở nhiều
• Giảm oxy máu
• pH < 7,30.

Hồi sức dịch

Hồi sức dịch giúp cải thiện vi tuần hoàn và tăng cung lượng tim.

Lượng dịch truyền đủ rất khó xác định ở bệnh nhân sốc tim:

• Về lý thuyết, lượng dịch để cho cung lượng tim tăng theo tiền gánh
• Về thực hành, có nhiều phương pháp khác nhau bao gồm: theo dõi và điều chỉnh áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực mao mạch phổi bít, bão hòa oxy tĩnh mạch trung âm và tĩnh mạch trộn; làm liệu pháp truyền dịch; theo dõi đáp ứng điều trị như lưu lượng nước tiểu, nồng độ lactat máu,...

Lựa chọn dịch truyền:

• Dịch muối đẳng trương là lựa chọn đầu tiên với ưu điểm dễ dung nạp và giá thành rẻ.
• Các dung dịch keo cũng được sử dụng khi có thiếu lượng lớn dịch trong long mạch.
• Dung dịch albumin cũng được sử dụng trong các trường hợp giảm albumin máu.

Liệu pháp truyền dịch có thể nhắc lại khi nghi ngờ bệnh nhân thiếu dịch ở bệnh nhân sốc tim.

Thuốc vận mạch và trợ tim

Dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tối đa trên 90mmhg (hoặc huyết áp trung bình trên 70mmHg). Ưu tiên dùng noradrenalin hơn dopamine vì khả năng ít gây rối loạn nhịp ở bệnh nhân sốc tim.

Dobutamin được chỉ định trong các trường hợp sốc tim do tổn thương cơ tim.

• Liều dùng: bắt đầu 5μg/kg/ph.
• Tăng liều mỗi lần 2,5 – 5μg/kg/ph tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.
• Liều tối đa 20μg/kg/ph.

Thuốc giãn mạch giúp làm giảm hậu gánh dẫn đến làm tăng cung lượng tim và cũng giúp cải thiện tưới máu vi tuần hoàn và chuyển hóa tế bào ở bệnh nhân sốc tim. Tuy nhiên, thuốc giãn mạch có thể làm tụt huyết áp và làm nặng tình trạng giảm tưới máu mô nên cần được theo dõi sát. Dẫn chất nitrates được chỉ định trong các trường hợp có thiếu máu cục bộ cơ tim (nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn định).

Các biện pháp hỗ trợ cơ học

Tim phổi nhân tạo (ECMO – extracorporeal membrane oxygenation) chỉ làm được ở các đơn vị chuyên sâu và được đào tạo:

• Để duy trì huyết động nhân tạo thay thế chức năng co bóp của cơ tim, tạo điều kiện cho cơ tim được nghỉ ngơi để hồi phục
• Chỉ định: sốc tim do bệnh lý cơ tim, ( EF < 35 % cần cân nhắc chỉ định), do tắc mạch phổi nặng hoặc do rối loạn dẫn truyền chưa hồi phục.

Biện pháp hỗ trợ tim phổi nhân tạo đạt hiệu quả cao trong các bệnh lí cơ tim có khả năng phục hồi sau giai đoạn sốc.

Bơm bóng ngược dòng động mạch chủ (IABC – intraaortic balloon counterpulsation).

• Để làm giảm hậu gánh và tăng tưới máu mạch vành.
• Chỉ định trong sốc tim do bệnh lí cơ tim, tắc mạch phổi.

Các nghiên cứu gần đây cho thấy, biện pháp bơm bóng ngược dòng động mạch chủ không đạt hiệu quả rõ rang ở bệnh nhân sốc tim.

Điều trị nguyên nhân cụ thể

Nhồi máu cơ tim

• Xét chỉ định tái tưới máu cơ tim (nong động mạch vành, đặt giá đỡ hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật) sớm trong 6 giờ đầu khi nhồi máu cơ tim cấp gây sốc tim.
• Không dùng dẫn chất nitrat khi huyết áp thấp.
• Không chỉ định dùng thuốc nhóm ức chế bêta giao cảm.

Tắc động mạch phổi lớn

• Duy trì ổn định áp lực tĩnh mạch trung tâm.
• Dùng dobutamin và noradrenalin để năng huyết áp.
• Xét chỉ định và chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết.

Ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim

• Truyền dịch gây tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm (tăng áp lực đổ đầy thất) nhằm chống lại áp lực ép vào từ màng ngoài tim.
• Điều trị quan trọng nhất là dẫn lưu dịch màng ngoài tim và điều trị nguyên nhân gây tràn dịch.

Sốc do tổn thương cơ học của tim: cần mổ cấp cứu để giải quyết tổn thương.

Sốc do loạn nhịp tim:

• Điều trị loạn nhịp.
• Xem xét chỉ định sốc điện khi cơn nhịp nhanh gây nên tụt huyết áp.
• Nhịp chậm: chỉ định đặt máy tạo nhịp.

Một số biện pháp khác

• Kiểm soát tốt các rối loạn nhịp tim kèm theo (nếu có): sốc điện, đặt máy tạo nhịp tạm thời.
• Điều chỉnh các thăng bằng kiềm toan và các rối loạn điện giải (tăng/hạ kali,magie,…).
• Cho vitamin B1 nếu nghi ngờ viêm cơ tim do thiếu vitamin B1, corticoid nếu nghi ngờ tổn thương cơ tim do miễn dịch.

Tiên lượng và biến chứng của sốc tim

• Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện khoảng 48 – 74%, các yếu tố tiên lượng tử vong: tuổi cao, tiền sử nhồi máu cơ tim trước đó, dấu hiệu lâm sàng khi được chẩn đoán (da lạnh ẩm), vô niệu.
• Biến chứng: suy đa tạng, sốc tim không hồi phục,...

​Phòng ngừa sốc tim

Tái tưới máu mạch vành sớm và thích hợp cho vùng nhồi máu động mạch để bảo tổn tối đa cơ tim và giảm kích thước của vùng nhồi máu.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp