Cắm lại niệu quản vào bàng quang trong trường hợp mất mô niệu quản

Khi phải hy sinh đoạn niệu quản chậu, bất luận do nguyên nhân gì ( bướu, viêm, hay chấn thương niệu quản do phẫu thuật ) và mô niệu quản mất đi dài hơn 5 cm, việc tái tạo khúc nối niệu quản-bàng quang không được bảo đảm vững chắc (chỗ nối không căng) và hiệu quả (tạo hình chống trào ngược) nếu dùng các phương pháp CLNQVBQ cổ điển mô tả trên. Người ta phải giải phóng bàng quang để có thể tiếp nối với niệu quản chậu (bàng quang cơ thăn) hay tạo nên niệu quản chậu mới từ một mảnh ghép bàng quang tạo ống. Hai phương pháp này đòi hỏi bàng quang phải đủ rộng, nếu bàng quang xơ hóa do xạ trị hay bàng quang thần kinh thì không làm được.

Khi đoạn niệu quản mất nhiều quá khả năng bù đắp từ bàng quang, người ta cần làm :

Có thể nối qua bên đối diện tận-bên niệu quản bệnh với niệu quản lành (khai khẩu niệu quản vào niệu quản),

Hoặc thay thế niệu quản chậu bằng một mảnh ghép hồi tràng (tạo hình niệu quản bằng hồi tràng),

Hoặc ghép thận tự thân vào vùng chậu.

Sau đây mô tả kỹ thuật của hai phương pháp có dùng đến bàng quang.

a ) Mảnh ghép (lambeau) bàng quang cuốn ống

Ðầu tiên do Boari và Casati mô tả trên chó vào năm 1904, sau đó được R. Kuss phổ biến ở người năm 1954, bao bồm các thì sau :

Làm mảnh ghép bàng quang : bơm đầy bàng quang trước, ngoại phúc mạc hóa phần chóp bàng quang giúp làm mảnh ghép bàng quang theo những quy tắc sau : tôn trọng mạch máu nuôi, tránh xoắn vặn trên trục dài, chiều dài đủ để tạo chỗ nối bàng quang-niệu quản kín nước và không căng, và chiều rộng bằng 4 lần đường kính dự kiến của niệu quản mới, tức chiều rộng trung bình từ 12-16 mm để cho đường kính 3-4 mm.

Khâu 2 mũi đánh dấu vào vùng chóp bàng quang đối diện với đầu trước của mảnh ghép, đường cắt chạy từ trước ra sau theo hướng chéo ngoài, chỗ lật của mảnh ghép nằm ở mặt sau bàng quang ở trên tam giác. Mảnh ghép như thế sẽ có hình chữ nhật mà chỗ lật của nó hơi rộng hơn đầu trước.

Cắm lại niệu quản vào bàng quang: có hai biến thể kỹ thuật tùy theo người mổ muốn cắm lại trực tiếp hay có cơ chế chống ngược dòng.

1. CLNQVBQ trực tiếp, do R. Kuss chủ trương, cuốn ống mảnh ghép bàng quang trước rồi nối niệu quản-bàng quang tận tận. Cuốn ống mảnh ghép trên một thông niệu quản làm nòng, đem ra ngoài qua niệu đạo hay xuyên thành bàng quang. Sẽ bắt đầu đóng ở lỗ hổng bàng quang và kết thúc ở đầu tự do của mảnh ghép hoặc ngược lại. Khâu toàn thể bằng một lớp ngoài niêm mạc bằng mũi rời, chỉ tan tổng hợp. Sau khi cuốn ống xong sẽ tiếp tục nối tận tận mảnh ghép cuốn ống vào niệu quản bằng mũi rới dùng chỉ tan tổng hợp, sau khi đã đặt ống thông niệu quản. Rút thông niệu quản sau 10 ngày.

2. CLNQVBQ có tạo cơ chế chống ngược dòng : là phương pháp được chọn để sửa lại việc không có cơ chế chống ngược dòng của mảnh ghép bàng quang được nối tận tận với niệu quản. Ðầu tiên sẽ nối tận bên niệu quản với đường hầm dưới niêm mạc rồi sau đó mới cuốn ống mảnh ghép. Kỹ thuật này có lợi điểm bảo đảm chỗ xuyên của niệu quản vào mảnh ghép bàng quang nằm dưới mép cắt, ở vùng mềm mại và nhiều mạch máu nuôi, cũng như dễ tạo đường hầm dưới niêm mạc - cơ chế chống ngược dòng. Khâu cuốn ống mảnh ghép sẽ không khó khăn gì và cũng phải đặt ống thông niệu quản làm nòng trong 10 ngày.

b ) Bàng quang cơ thăn

Nguyên lý là giải phóng tối đa phần di động của bàng quang trên tam giác, để kéo nó ra ngoài và lên trên đến eo trên để cố định nó vào cơ thăn để nối vào niệu quản chậu.

Trong thực tế, phẫu thuật gồm các bước sau :

Giải phóng bàng quang : việc giải phóng hoàn toàn bàng quang với ngoại phúc mạc hóa hoàn toàn chỏm bàng quang thì dễ thực hiện qua đường giữa hơn đường bên dưới phúc mạc. Giải phóng mặt trước bàng quang qua khoang Retzius, các mặt bên với việc tránh các mạch máu đến bàng quang, mặt sau cho đến túi cùng bàng quang-túi tinh hay bàng quang-tử cung : chỗ phúc mạc dính chặt với chỏm bàng quang thường dẫn tới phải mở phúc mạc và bỏ đi phần phúc mạc dính chặt vào detrusor. Sẽ đóng phúc mạc lại ngay. Rạch mở bàng quang một đường ngắn ở mặt trước gần chóp bàng quang, móc ngón tay vào bàng quang để biết mức độ di động của bàng quang đã được giải phóng.

Thì này phải thực hiện thật cẩn thận cho đến khi có thể đưa vùng chóp bàng quang đến eo trên mà không căng. Cần nhấn mạnh rằng việc giải phóng bàng quang quá mức hay kéo bàng quang quá nhiều có thể gây hoại tử do thiếu máu cục bộ vùng sừng bàng quang

nối với niệu quản chậu. Trong trường hợp này có thể kéo dài vùng sừng bàng quang bằng một đường rạch ngang trên detrusor rồi khâu dọc (Cukier). Nếu vẫn không đủ để nối thì nên làm phẫu thuật Boari.

Cắm lại niệu quản vào bàng quang: chỗ nối cần kín nước, không hẹp và không gây trào ngược do đó cần phải nối tận-bên với đường hầm dưới niêm mạc. Ðường rạch mở bàng quang lúc giải phóng bàng quang giúp nối niệu quản vào mặt sau của sừng bàng quang cũng như tạo đường hầm, dưới quan sát bằng mắt trực tiếp. Ðặt qua chỗ nối một thông niệu quản mang ra ngoài xuyên thành bàng quang, trước khi đóng đường rạch mở bàng quang.

Cố định bàng quang : để tránh căng ở chỗ cắm niệu quản-bàng quang khâu vài mũi rời dùng chỉ tổng hợp tan chậm cố định mặt sau chóp bàng quang, ở phía trong chỗ nối niệu quản-bàng quang, vào gân cơ thăn.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP