✴️ Chẩn đoán và xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn

1. ĐỊNH NGHĨA:

Cơn hen nặng là tình trạng nặng lên của các triệu chứng hen như khó thở, nặng ngực, thở rít với lưu lượng đỉnh giảm dưới 60% giá trị lý thuyết (GINA, 2006).  

 

2. CHẨN ĐOÁN:

2.1. Chẩn đoán xác định cơn hen phế quản:

- Hen phế quản được đặc trưng bởi các cơn khó thở kịch phát do co thắt phế quản. Cơn có thể tự hết một cách tự phát hoặc dưới tác dụng điều trị.

 Dấu hiệu báo trước: thường ngứa họng, ngứa mũi, ho thành cơn. Cơn hen thường xuất hiện nhanh, bệnh nhân khó thở, phải ngồi dậy, sử dụng nhiều cơ hô hấp phụ, tiếng thở cò cử, nghe phổi thấy ran rít lan toả khắp 2 phổi. Cơn có thể tự hết, nhưng thường hết khi dùng thuốc giãn phế quản. Cuối cơn khạc ra đờm trong, dính. Ngoài cơn hen phổi không có ran.

- Chẩn đoán xác định hen phế quản dựa vào tiền sử (bản thân, gia đình), đặc điểm xuất hiện của cơn hen.

*Các yếu tố có nguy cơ dự báo cơn HPQ cấp nặng:

-  Có tiền sử bị các cơn hen nặng phải đặt nội khí quản hoặc thở máy.

-  Có ít nhất 1 lần phải đi cấp cứu vì hen trong 1 năm gần đây.

-  Dùng kéo dài hoặc ngừng dùng đột ngột Glucocorticoid đường uống.

-  Không điều trị kiểm soát hen bằng Glucocorticoid dạng phun hít.

-  Lệ thuộc thuốc cường õ₂  tác dụng nhanh, đặc biệt những người dùng nhiều hơn 1 bình xịt Salbutamol/tháng.

-  Hen nhạy cảm với Aspirin và các thuốc chống viêm giảm đau không Steroid.

-  Có tràn khí màng phổi, xẹp phổi, viêm phổi trong cơn khó thở.

-  Có tiền sử dị ứng thức ăn, đặc biệt là lạc.

-  Phải dùng  phối hợp ít nhất 3 nhóm thuốc chữa hen.

-  Có các vấn đề về tâm thần hoặc đang phải dùng thuốc an thần.

-  Tiền sử có bệnh lý tim phổi khác phối hợp hoặc dùng thuốc chẹn bêta.

-  Tiền sử không tuân thủ điều trị, từ chối chẩn đoán và điều trị hen.

-  Loạn thần, nghiện rượu hoặc đang phải dùng thuốc an thần.

-  Sang chấn tâm lí hoặc các bất ổn về gia đình.

-  Tiền sử nghiện thuốc lá.

2.2. Chẩn đoán phân biệt:

2.1.1. Đợt cấp của BPTNMT:

-  Tiền sử: có tiền sử VPQ mạn tính (ho, khạc đờm kéo dài), nghiện thuốc lào, thuốc lá.

-  Đặc điểm LS: đờm nhiều, đục, đờm càng nhiều khó thở càng nặng. Nghe phổi thường có giảm rì rào phế nang, ran ẩm, ran nổ.

-  X-quang phổi: thường có hình ảnh VPQ mạn tính hoặc giãn phế nang; trong cơn hen: thường có lồng ngực giãn căng, phổi tăng sáng.

-  Phân tích khí máu động mạch: thường có tăng HCO^-₃ kèm theo tăng PaCO₂.

 2.2.2. Tràn khí màng phổi:

-  Đây là điều quan trọng nhất trong chẩn đoán phân biệt với cơn HPQ.

-  Khó thở, đau ngực thường xuất hiện đột ngột, trong khi đó 80% các cơn hen cấp xuất hiện từ từ trong vòng 48 giờ.

-  Dấu hiệu của TKMP ở một bên phổi (mất rì rào phế nang, lồng ngực giãn căng, gõ trong).

-  Thường kèm theo tràn khí dưới da.

-  Chụp X-quang hoặc CT phổi trong trường hợp tràn khí ít sẽ khẳng định chẩn đoán.

2.2.3. Cơn hen tim:

-  Thường xuất hiện khó thở đột ngột.

-  Có tiền sử mắc bệnh tim mạch hoặc cao huyết áp.

-  Có các triệu chứng của bệnh tim mạch (suy tim, cao huyết áp ).

2.2.4. Nhồi máu phổi:

-  Khó thở, đau ngực, ho khạc ra máu xuất hiện đột ngột.

-  Có yếu tố nguy cơ gây nhồi máu phổi (bất động kéo dài, bệnh lí đa hồng cầu).

-  Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ. D-dimer thường tăng. Điện tâm đồ có thể thấy S1Q3.

-  XQ phổi có đám mờ khu trú hoặc xẹp phổi hình dải hoặc phổi quá sáng một vùng, bên.

-  MSCT phổi có tiêm thuốc cản quang sẽ khẳng định chẩn đoán khi thấy cục huyết khối.

2.2.5. Viêm phổi:

-  Sốt, khạc đờm vàng, xanh.

-  Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ.

-  XQ phổi có hình ảnh viêm phổi.

2.2.6. Dị vật đường thở:

-  Bệnh sử sặc, hít phải dị vật.

-  Hội chứng xâm nhập sau khi hit dị vật: cơn ho dữ dội, ngạt thở cấp.

-  Không có tiền sử hen phế quản.

 

3. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CỦA CƠN HEN:

Ngay khi bệnh nhân vào viện hoặc khi mới thăm khám bệnh nhân, phải xác định đây là cơn hen thường, cơn hen nặng hay cơn hen nguy kịch để lựa chọn cách xử trí đúng và tiên lượng bệnh.

3.1. Các dấu hiệu của cơn hen nặng:

-  Khó thở liên tục không nằm được (phải ngồi ngả ra trước để thở).

-  Nghe phổi có nhiều ran rít hai phổi, cả khi  hít vào và thở ra.

-  Nói từng từ (khó nói, khó ho).

-  Tình trạng tinh thần kích thích.

-  Vã mồ hôi.

-  Tím rừ.

-  Co kéo các cơ hô hấp phụ.

-  Thở nhanh trên 30 lần/phút.

-  Nhịp tim nhanh trên 120 nhịp/phút.

-  Huyết áp tăng bất thường hoặc xuất hiện dấu hiệu suy tim phải.

-  Mạch đảo trên 20 mmHg.

Khi có từ 4 dấu hiệu trở lên: chẩn đoán là cơn hen phế quản nặng .

3.2. Các dấu hiệu của cơn hen nguy kịch:

-  Cơn ngừng thở hoặc thở chậm dưới 10 lần/phút.

-  Phổi im lặng (lồng ngực dãn căng, di động rất kém, nghe phổi: rì rào phế nang mất, không còn nghe thấy tiếng ran).

-  Nhịp tim chậm.

-  Huyết áp tụt.

-  Rối loạn ý thức.

-  Đôi khi có dấu hiệu thở nghịch thường ngực bụng luân phiên.

-  Bệnh nhân không nói được.

Khi cơn hen phế quản kèm theo một trong các dấu hiệu trên (cần lưu ý loại trừ tràn khí màng phổi): chẩn đoán là cơn hen phế quản nguy kịch.

Cần xử trí cấp cứu ban đầu và nhanh chóng gọi hỗ trợ của tuyến trên và phối hợp chuyển bệnh nhân lên tuyến y tế có điều kiện và khả năng điều trị cấp cứu bệnh nhân.

Bảng: Triệu chứng cơn hen nặng và nguy kịch theo GINA, 2011 

	Cơn hen nặng	Cơn hen nguy kịch
	Lúc nghỉ ngơi Phải ngồi ngả ra trước
Mức độ khó thở
Nói	Từng từ	Không nói được
ý thức	Thường kích thích	Ngủ gà hoặc lú lẫn
Nhịp thở	Thường >30l/p	Thở chậm < 10 lần/phút hoặc ngừng thở
Co kéo cơ hô hấp phụ	Thường xuyên	Hô hấp nghịch thường
Ran rớt ran ngáy	Nhiều ran	Phổi im lặng
Nhịp tim	> 120 lần/phút	Nhịp chậm
		Không có, chứng tỏ có mệt cơ hô hấp
Mạch đảo	Thường có> 25 mmHg
	< 60% GTLT hoặc	Không đo được
% PEF sau liều giãn phế quản đầu tiên	hoặc < 100 L/phút hoặc đáp ứng kéo dài <2h
PaO2	< 60 mm Hg
PaCO2	> 45 mm Hg Có thể có tím tái
SpO2	< 90%

 

* Chú ý: phát hiện và theo dõi sát bệnh nhân khi có hội chứng đe dọa:

-   Cơn hen nặng lên từ vài ngày nay.

-   Các cơn mau hơn trước.

-   Cơn hen nặng hơn trước.

-   Cơn hen kém đáp ứng với điều trị vẫn thường dùng.

-   Tăng nhu cầu dùng thuốc chữa hen.

-   Giảm dần lưu lượng đỉnh.

* Diễn biến dự báo cơn hen nặng:

-   Cơn hen nặng lên nhanh chóng trong vài giờ.

-   Cơn hen đáp ứng kém với điều trị.

 * Các dấu hiệu của cơn HPQ không ổn định.

-   Các triệu chứng nặng dần lên.

-   Tăng liều và nhu cầu sử dụng thuốc cường õ2.

-   Giảm hiệu quả với thuốc cường õ2.

-   Giảm dần giá trị của lưu lượng đỉnh.

-   Tăng dần sự khác biệt của lưu lượng đỉnh giữa sáng và chiều.

Hen phế quản không ổn định có nguy cơ gây cơn hen cấp do đó cần thiết điều trị cơ bản: Corticoid (hít) - cường õ2 (kéo dài).

 

4.  XỬ TRÍ CẤP CỨU:

 Nguyên tắc chung:

-   Cơn hen phế quản nặng: Xử trí thuốc trước, thủ thuật sau.

-   Cơn hen phế quản nguy kịch: Tiến hành thủ thuật trước, xử trí thuốc sau.

4.1. Xử trí cơn hen phế quản nặng: Cần rất khẩn trương:

* Thở oxy mũi 4-8 lít/phút.

* Thuốc giãn phế quản:

-   Salbutamol hoặc Terbutalin dung dịch khí dung 5 mg: Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần, có thể khí dung đến 3 lần liên tiếp nếu sau khi khí dung 1 lần chưa có hiệu quả.

-   Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau 3 lần khí dung:

+    Nếu hết hoặc đỡ khó thở nhiều: khí dung nhắc lại 4 giờ/lần, kết hợp thêm thuốc giãn phế quản đường uống.

+    Nếu không đỡ khó thở: kết hợp khí dung với truyền tĩnh mạch:

• Terbutalin ống 0,5 mg, pha trong dung dịch Natri chlorua 0,9% hoặc Glucose 5% truyền tĩnh mạch (bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch - nếu có), tốc độ truyền khởi đầu 0,5 mg/giờ (0,1 - 0,2 g/kg/phút), tăng dần tốc độ truyền 15 phút /lần đến khi có hiệu quả (có thể tăng liều đến 4 mg/giờ).
• Hoặc: Salbutamol truyền tĩnh mạch (với liều tương tự Terbutalin) hoặc tiêm dưới da 0,5 mg mỗi 4-6 giờ.

- Nếu không có Salbutamol hoặc Terbutalin dạng khí dung, có thể dùng Salbutamol dạng bình xịt định liều:

+ Xịt họng 2 nhát liên tiếp (đồng thời hít vào sâu).

+ Nếu sau 10 phút không đỡ khó thở: xịt họng tiếp 2-4 nhát. Trong vòng 1 giờ đầu có thể xịt thêm 2-3 lần (mỗi lần 2-4 nhát) nếu còn khó thở.

- Nếu không có sẵn hoặc không đáp ứng với Salbutamol và Terbutalin, có thể dùng các thuốc giãn phế quản khác:

+ Adrenalin: (một chỉ định rất tốt của Adrenalin là cơn hen phế quản có truỵ mạch): Tiêm dưới da 0,3 mg. Nếu không đỡ khó thở, có thể tiêm dưới da nhắc lại 0,3 mg/mỗi 20 phút, nhưng không nên tiêm quá 3 lần.

 Lưu ý: không nên dùng Adrenalin ở bệnh nhân già, có tiền sử bệnh tim hoặc bệnh mạch vành, tăng huyết áp.

° Aminophyllin: nếu bệnh nhân không dùngTtheophylin hoặc các thuốc có dẫn chất Xanthin trước đó.

▪ Tiêm tĩnh mạch chậm: 5 mg/kg cân nặng cơ thể, tiêm chậm trong 20 phút. Sau đó, truyền tĩnh mạch liên tục 0,6 mg/kg/giờ (không quá 10 mg/kg/24 giờ).

▪ Nên dùng phối hợp với các thuốc cường õ2 (Salbutamol...).

▪ Chú ý: dễ có nguy cơ ngộ độc (buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật) nếu dùng liều quá cao, đặc biệt ở nguời già, suy gan hoặc có dùng Theophyllin trước khi đến viện và khoảng cách giữa liều điều trị và liều độc gần nhau.

* Magnesium sulphat: tiêm tĩnh mạch 2 g.

* Corticoid: Methylprednisolon(ống  40 mg) tiêm tĩnh mạchDùng 6- 8 giờ 1 lần.

- Hoặc Prednisolon 40-60 mg uống.

- Hoặc Hydrocortison 100 mg tiêm tĩnh mạch.

Khi bệnh nhân ra khỏi cơn hen nặng: giảm liều dần trước khi dừng thuốc. Kết hợp với Corticoid tại chỗ (xịt hoặc khí dung qua máy).

* Các biện pháp phối hợp:

-  Cho bệnh nhân đủ nước qua đường ăn uống và truyền (tổng lượng nước: 2 - 3 lít/ngày nếu không có bệnh tim mạch như suy tim, tăng huyết áp).

* Kháng sinh: chỉ cho nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn. Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc. Không nên dùng Penicillin (dễ gây dị ứng), các thuốc nhóm Macrolid và Quinolon (làm tăng tác dụng phụ của Aminophyllin).

* Nếu cơn hen không đỡ nhanh sau khi cấp cứu 30-60 phút, nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

Chú ý: đảm bảo điều trị, chuẩn bị sẵn thuốc và phương tiện cấp cứu tối thiểu trong quá trình vận chuyển bệnh nhân:

+  Thở ô xy.

+  Thuốc giãn phế quản.

+  Đặt đường truyền tĩnh mạch.

+  Bóng ambu và mặt nạ - ống nội khí quản và bộ đặt nội khí quản (nếu có).

* Những phương pháp điều trị không nên dùng trong cơn hen nặng:

- Thuốc an thần.

- Thuốc làm loãng đờm.

- Vỗ rung.

- Bù dịch số lượng lớn.

- Dùng kháng sinh bao vây.

4.2. Xử trí cơn hen phế quản nguy kịch: can thiệp đường thở trước, thuốc sau

*  Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10-12 lít/phút.