Chẩn đoán và xử trí khó thở

1. Đại cương:

Khó thở là cảm giác chủ quan của người bệnh. Bệnh nhân cảm thấy thở không bình thường, không thoải mái khi hít thở. Đối với các thầy thuốc lâm sàng, triệu chứng khó thở khá thường gặp, đôi khi rất khó khăn trong chẩn đoán và điều trị, đặc biệt đối với những bệnh nhân có cơn khó thở cấp tính, nặng.

Trong khi xử trí cấp cứu khó thở các thầy thuốc lâm sàng cần hết sức lưu ý các nguyên nhân có thể đe doạ tính mạng của bệnh nhân, bao gồm: tắc nghẽn đường dẫn khí, bệnh lý hô hấp, bệnh lý tim mạch, thần kinh - tâm thần...

2.Chẩn đoán:

2.1.Lâm sàng hỏi bệnh:

- Tiền sử bản thân: hút thuốc lá, mắc các bệnh hô hấp mạn tính (BPTNMT, hen phế quản, giãn phế quản), bệnh tim mạch (tăng huyết áp, suy tim), bệnh dị dứng (dị ứng thời tiết, dị ứng thuốc, thức ăn).

- Cơn khó thở xuất hiện đột ngột hay từ từ.

- Tiến triển của cơn khó thở: Liên tục hay từng cơn, liên quan đến nhịp ngày đêm hay theo mùa.

- Hoàn cảnh xuất hiện: Lúc nghỉ ngơi hay khi gắng sức, mức độ gắng sức làm xuất hiện khó thở.

- Diễn biến cơn khó thở: Cấp tính, mạn tính hoặc tái phát nhiều lần.

- Khó thở thay đổi theo tư thế bệnh nhân: Khó thở khi nằm, khi thay đổi từ tư thế nằm sang tư thế ngồi hoặc đứng.

- Biến đổi theo các yếu tố môi trường: Khí hậu, nơi ở, nơi làm việc

- Khó thở lúc hít vào hay thở ra hay khó thở cả hai thì.

- Phát hiện những yếu tố làm cho cơn khó thở nặng thêm (hút thuốc lá, dị nguyên, bụi khói) hoặc các yếu tố làm khó thở giảm đi: tư thế bệnh nhân (nằm đầu cao, tư thế ngồi) hoặc do dùng thuốc (thuốc giãn phế quản, thuốc lợi tiểu, thuốc trợ tim...).

- Triệu chứng kèm theo khác: đau ngực, ho, khạc đờm, đánh trống ngực, tiếng thở rít, tiếng ngáy lúc ngủ,sốt, mệt mỏi, sút cân, rối loạn ý thức, tâm thần.

2.2 Khám lâm sàng:

- Quan sát kiểu thở, thể trạng, tư thế bệnh nhân giúp chẩn đoán nguyên nhân khó thở.

- Biến dạng lồng ngực:

- Lồng ngực hình thùng: khí phế thũng, BPTNMT, hen phế quản.

- Lồng ngực không cân đối: Lồng ngực bên bệnh bị lép, khoang liên sườn hẹp do xẹp phổi. Lồng ngực vồng lên ở 1 bên, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng do tràn dịch màng phổi hoặc tràn khí màng phổi nhiều.

- Biến dạng lồng ngực do gù vẹo cột sống hoặc lồng ngực hình ngực gà.

- Đếm tần số thở: Bình thường tần số thở 16-20 lần/phút. Nếu tần số thở >20 lần/phút là có khó thở nhanh, nếu tần số thở < 16 lần/phút được gọi là khó thở chậm.

- Rối loạn nhịp thở:

+ Khó thở kiểu Kuss maul: Bốn thì: Hít vào - Nghỉ - Thở ra - Nghỉ.

+ Khó thở kiểu Cheynes- stokes: thở nhanh, cường độ thở tăng dần, sau đó cường độ thở giảm dần rồi nghỉ.

- Dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp, suy tuần hoàn cấp.

+ Tím môi, đầu chi, hoặc tím toàn thân.

+ Rối loạn ý thức: Ngủ gà, lú lẫn, hôn mê, hoặc kích thích, vật vã.

+ Co kéo các cơ hô hấp phụ: Co kéocác cơ liên sườn, rút lõm hố trên đòn, hõm ức. Hô hấp nghịch thường vớisự di động ngược chiều của cơ ngựcvà bụng trong thì hít vào.

+ Rối loạn nhịp tim: Nhịp tim nhanh chậm không đều, khi nhịp tim chậm có thể là triệu chứng báo hiệu sắp ngừng tim.

+ Tụt HA, có dấu hiệu sốc: Nổi vân tím, vã mồ hôi, đầu chi lạnh.

- Co kéo cơ hô hấp và có tiếng rít khi hít vào có thể là bằng chứng của tắc nghẽn đường thở ở cao: Dị vật, viêm nắp thanh quản...

- Khó thở thì thở ra gợi ý có tắc nghẽn phế quản.

- Kiểu xuất hiện tình trạng khó thở

- Đột ngột: Dị vật đường thở, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi.

- Tiến triển nhanh: Phù phổi cấp, cơn hen phế quản, viêm nắp thanh quản, viêm phổi.

+ Khó thở tăng dần: U phổi gây tắc nghẽn phế quản, tràn dịch màng phổi, suy tim trái.

- Hoàn cảnh xuất hiện khó thở.

+ Khó thở khi nằm: gợi ý phù phổi cấp, suy tim trái, nhưng cũng có thể gặp trong BPTNMT, hen phế quản, liệt cơ hoành, cổ trướng.

+ Khó thở khi đứng hay nằm về một phía: Khó thở loại này hiếm gặp hơn, nguyên nhân thường do tắc nghẽn thay đổi tỷ lệ thông khí /tưới máu liên quan với tư thế, tràn dịch màng phổi.

- Khó thở kịch phát (hen, phù phổi cấp), nhất là khó thở về đêm (phù phổi cấp).

- Khi gắng sức: suy tim trái, hen gắng sức, BPTNMT,tâm phế mạn...

- Chỉ xuất hiện khi nghỉ ngơi: thường gợi ý nguyên nhân cơ năng.

- Khó thở khi ăn: sặc, hít phải dị vật.

- Khó thở thanh quản.Chẩn đoán dựa vào: khó thở khi hít vào,co kéo cơ hô hấp phụ,đôi khi có tiếng thở rít, khàn thiếng hoặc mất tiếng.

- Tìm các dấu hiệu nặng trên lâm sàng: Dấu hiệu suy hô hấp cấp, kiệt sức, bệnh nhân phải ở tư thế ngồi, bệnh cảnh lâm sàng có thể do: Dị vật đường thở: xẩy ra khi đang ăn, trên một người cao tuổi.

- Viêm sụn nắp thanh quản do nhiễm khuẩn. Phù Quinke: bệnh cảnh dị ứng.

- Do u: khó thở tăng dần ở bệnh nhân trung niên, nghiện thuốc lá.

- Chấn thương thanh quản.Di chứng của thủ thuật đặt nội khí quản hay mở khí quản.

- Khó thở kết hợp với đau ngực có thể do:

+ Nhồi máu phổi: Lâm sàng bệnh nhân có thể có dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch chi. Bệnh nhân có đau ngực kèm theo ho ra máu, có thể có sốt. Xét nghiệm cần làm cấp cứu bao gồm điện tim, X-quang phổi, khí máu động mạch, định lượng D-dimer cung cấp những bằng chứng định hướng hay loại trừ chẩn đoán nhồi máu phổi trước khi quyết định chỉ định các thăm dò hình ảnh chuyên sâu: chụp MSCT có tái tạo 3D động mạch phổi, xạ hình thông khí tưới máu phổi.

+ Suy thất trái phối hợp với bệnh tim thiếu máu cục bộ: Tìm kiếm các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên điện tim (thay đổi của ST và T).

+ Tràn khí màng phổi tự phát: Đau ngực đột ngột, thường xảy ra ở người trẻ tuổi. Khám lâm sàng có tam chứng Galiard. Chẩn đoán dựa trên phim chụp X-quang phổi thẳng.

+ Viêm màng phổi: Chẩn đoán dựa trên đặc điểm của đau ngực (có thể không đặc hiệu): Đau tăng lên khi ho khi hắt hơi hoặc khi hít thở. Khám lâm sàng giai đoan đầu có thể có tiếng cọ màng phổi, giai đoạn sau có hội chứng ba giảm. Xác định chẩn đoán bằng chụp phim X-quang ngực thẳng và nghiêng.

- Nếu có sốt kèm theo phải hướng đến các nguyên nhân nhiễm trùng:

+ Viêm phổi: Nghe thấy ran ẩm, ran nổ khu trú với tiếng thổi ống, đôi khi bệnh nhân khạc đờm mủ. Chụp phim X-quang phổi là xét nghiệm cơ bản để khẳng định chẩn đoán và có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân: Viêm phổi thuỳ do phế cầu khuẩn, bệnh phổi kẽ, lao phổi...

+ Tràn mủ màng phổi: Khó thở tăng dần, ho khạc đờm mủ, khó thở. Chụp X-quang phổi thấy hình tràn dịch màng phổi. Chọc dò màng phổi thấy mủ.

+ Các bệnh phổi nhiễm trùng khác: Áp xe phổi, đợt bội nhiễm của các bệnh phổi mạn tính: Giãn phế quản bội nhiễm, đợt cấp BPTNMT do bội nhiễm.

- Rối loạn ý thức hoặc có các bệnh lý thần kinh: Gợi ý tới khả năng bệnh nhân bị viêm phổi do hít phải. Cầnkhẳng định bằng phim X-quang và tốt nhất phải nội soi phế quản bằng ống soi mềm để hút dịch và gắp dị vật.

- Toàn trạng bị biến đổi: Gợi ý một căn nguyên ung thư (nhất là khi bệnh nhân có khó thở tăng dần) hoặc do lao (ho, sốt, cơ địa già yếu, suy giảm miễn dịch, có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây). Chụp phim X-quang ngực là xét nghiệm cơ bản giúp định hướng chẩn đoán.

- Cơn hen phế quản: Thường dễ chẩn đoán khi tiền sử biết rõ, cơn khó thở xảy ra đột ngột, khó thở ra với ran rít. Trong cấp cứu ban đầu, vấn đề cơ bản là phát hiện và nhận định các dấu hiệu đánh giá mức độ nặng của cơn hen (xem thêm bài hen phế quản).

- Phù phổi cấp do tim: Tiền sử bệnh tim từ trước (bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ, bệnh van tim, bệnh cơ tim). Cơn khó thở thường xẩy ra vào ban đêm, nghe thấy có ran ẩm ở cả 2 trường phổi, có thể tiến triển nhanh qua các lần khám. Chụp phim X-quang: Hình mờ cánh bướm, phù các phế nang lan toả ở cả hai bên, đôi khi thấy các đường Kerley B hay tái phân bố lại mạch máu về phía đỉnh phổi. Không nên chần chừ xử trí cấp cứu khi chẩn đoán lâm sàng rõ ràng.

- Phù phổi cấp tổn thương (ARDS): Với bệnh cảnh suy hô hấp cấp phối hợp với giảm oxy máu nặng, X-quang phổi có hình ảnh phù phổi kiểu tổn thương (phổi trắng xóa cả hai bên), không có dấu hiệu suy tim trái. Một số bệnh cảnhcấp tính và nặng gặp trong nhiều tình huống khác nhau dễ gây ARDS bao gồm:

Tổn thương phổi: Bệnh phổi nhiễm khuẩn, hít phải khí độc, dịch vị, đuối nước, đụng dập phổi.

- Bệnh lý ngoài phổi: Tình trạng nhiễm khuẩn nặng, viêm tuỵ cấp, đa chấn thương, tắc mạch mỡ...

Cần chuyển ngay bệnh nhân đến khoa hồi sức để điều trị tích cực bằng các biện pháp chuyên khoa.

2.2. Cận lâm sàng:

- Đo lưu lượng đỉnh, thăm dò chức năng thông khí phổi: Chẩn đoán xác định các rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc hạn chế. Làm test hồi phục phế quản để chẩn đoán phân biệt hen phế quản và BPTNMT.

- Đo độ bão hoà oxy máu mao mạch qua da (SpO₂): Giúp đánh giá mức độ suy hô hấp của bệnh nhân. Khi SpO₂<90% cần có biện pháp hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân.

- Khí máu động mạch: PaO₂, SaO₂, PaCO₂, nồng độ bicacbonat và pH máu. Giảm pH máu là một dấu hiệu nặng, tăng CO₂ cấp do đợt mất bù cấp hay toan chuyển hoá do thiếu oxy tổ chức.

- X-quang phổi: Xét nghiệm cơ bản để định hướng chẩn đoán, phim X-quang phổi có thể bình thường trong một số bệnh lý cấp tính (nhồi máu phổi), hay rất khó nhận định nếu không có phim cũ để so sánh khi bệnh nhân bị bệnh phổi từ trước.

- Điện tim:Xét nghiệm đơn giản,nhanh chóng,cho phép xác định:Các dấu hiệu của bệnh tim trái: Dày thất trái,dày nhĩ trái, nhồi máu cơ tim cũ.

Nguyên nhân của đợt suy tim mất bù: Bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp tim.

Dấu hiệu tâm phế mạn (bệnh phổi mạn tính). Dấu hiệu tâm phế cấp (nhồi máu phổi).

- Công thức máu: Thiếu máu nặng có thể gây khó thở. Đa hồng cầu có thể là hậu quả của tình trạng suy hô hấp mạn tính. Tăng bạch cầu nếu có biểu hiện nhiễm trùng.

- Siêu âm tim: Đánh giá chức năng tâm thu thất trái,các dấu hiệu giảm vận động, vùng vận động nghịch thường trong nhồi máu cơ tim. Siêu âm giúp đánh giá độ giãn buồng thất phải, độ dày của thành tim, cấu trúc các van tim.Xét nghiệm này rất hữu ích khi cần xác định chính xáckhó thở có nguồn gốc tim hay phổi để quyết định thái độ điều trị.

- Các xét nghiệm đặc hiệu khác: Được chỉ định tuỳ theobệnh cảnh lâm sàng, song không phải ở tất cả các cơ sở điều trị đều có thể làm được: chụp xạ hình thông khí -tưới máu phổi (nhồi máu phổi), định lượng D. Dimer (cógiá trị dự đoán âm tính rất cao trong nhồi máu phổi), chụp mạch phổi, chụp cắt lớp vi tính ngực... Cần thảo luận chỉ định làm các xét nghiệm đặc hiệu này với các thầy thuốc chuyên khoa trong từng trường hợp cụ thể.

2.3 Chẩn đoán mức độ khó thở: Phân loại mức độ khó thở theo NYHA (1997).

- Độ 1: Không hạn chế hoạt động thể lực.

- Độ 2: Khó thở khi làm việc gắng sức nặng trong cuộc sống hàng ngày.

- Độ 3: Khó thở khi gắng sức nhẹ, hạn chế nhiều hoạt động thể lực.

- Độ 4: Khó thở khi gắng sức nhẹ và /hoặc khó thở khi nghỉ.

2.4 Chẩn đoán nguyên nhân:

a) Bệnh lý hô hấp:

- Dị vật đường hô hấp.

- Viêm họng, thanh quản do bạch hầu, u hạ họng - thanh quản.

- Khí quản: U khí quản, hẹp khí phế quản, nhuyễn sụn khí phế quản.

- BPTNMT, hen phế quản, giãn phế nang.

- Viêm tiểu phế quản lan tỏa, giãn phế quản. Bệnh lý nhu mô phổi:

- Tổn thương phế nang: phù phổi cấp tổn thương, phù phổi cấp huyết động.

- Viêm phổi, lao phổi.

- Bệnh phổi kẽ, xơ phổi lan tỏa. Bệnh phổi nghề nghiệp.

b) Bệnh lý mạch máu phổi:Tăng áp động mạch phổi nguyên phát. Nhồi máu phổi.

c) Bệnh lý màng phổi:

Tràn khí màng phổi; Tràn dịch màng phổi; Dày dính màng phổi.

d) Bệnh lý lồng ngực: Chấn thương, di chứng phẫu thuật, dị dạng cột sống bẩm sinh hoặc mắc phải; Bệnh lý tim mạch Suy tim; Bệnh lý van tim; Viêm, tràn dịch màng ngoài tim. Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.

e) Bệnh lý thần kinh, tâm thần: Liệt cấp tính các cơ hô hấp: bại liệt, ngộ độc. Các bệnh thoái hoá thần kinh cơ.

f) Tổn thương các trung tâm hô hấp: Khó thở do nguyên nhân tâm thần: Đây là chẩn đoán được đặt ra cuối cùng, sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác gây khó thở.

g) Nguyên nhân khác: Suy thận urê máu cao, toan chuyển hóa ở bệnh nhân đái tháo đường.

3. Xử trí khó thở:

Cần tiến hành các biện pháp cấp cứu ban đầu ngay khi bệnh nhân mới đến bệnh viện. Trong khi hồi sức hô hấp, cần đánh giá lâm sàng, xét nghiệm, để chẩn đoán nguyên nhân, đánh giá mức độ nặng và có biện pháp xử trí kịp thời.

3.1. Khai thông đường thở:

Đánh giá và kiểm soát đường thở của bệnh nhân. Lựa chọn các kỹ thuật tuỳ theo nguyên nhân và mức độ nặng:

- Tư thế nằm đầu cao, tư thế ngồi cổ ưỡn.

- Đặt canuyn Mayo chống tụt lưỡi.

- Hút đờm dãi, hút rửa phế quản nếu có ứ đọng.

- Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc.

- Nghiệm pháp Heimlich nếu nghi ngờ có dị vật đường thở.

- Đặt nội khí quản (hoặc mở khí quản) trong trường hợp nặng: đây là biện pháp hữu hiệu khai thông đường thở cấp cứu.

3.2. Thở O_2:

Phần lớn các trường hợp bệnh nhân cần bổ sung oxy. Mục tiêu là duy trì SpO₂ (SpO₂) ≥ 92%. Có nhiều lựa chọn:

- Xông mũi: FiO₂ tối đa đạt được xấp xỉ 40% (6 lít/phút).

- Mặt nạ: FiO₂ tối đa đạt được xấp xỉ 60% (8 lít/phút).

- Mặt nạ có túi dự trữ: FiO₂ tối đa đạt được xấp xỉ 80% (9 lít/phút).

* Chú ý: Với những trường hợp suy hô hấp mạn tính, có tăng CO₂ ở bệnh nhân BPTNMT chưa được thông khí nhân tạo cho thở oxy liều thấp (1-2lít/phút). Cần theo dõi: SpO₂ , khí máu, lâm sàng.

3.3.Thông khí nhân tạo:

Bóp bóng, thổi ngạt: chú ý ưỡn cổ bệnh nhân nếu chưa đặt NKQ.

- Thông khí nhân tạo bằng máy:

+ TKNT không xâm nhập qua mặt nạ: CPAP, BiPAP nếu có chỉ định.

+ TKNT qua ống nội khí quản/mở khí quản: áp dụng cho các trường hợp suy hô hấp nặng, không đáp ứng với thở oxy và TKNT không xâm nhập.

- Chú ý: kiểm soát cho bệnh nhân thở theo máy, theo dõi SpO₂ - khí máu động mạch và tình trạng lâm sàng.

* Phát hiện và xử trí nguyên nhân hoặc yếu tố gây khó thở:

- Tràn khí màng phổi: mở dẫn lưu hút khí màng phổi.

- Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim: chọc tháo dịch màng phổi, màng tim.

- Gãy xương sườn, mảng sườn di động: cố định lại xương sườn.

- Dị vật đường thở, co thắt phế quản, phù nề thanh quản: soi phế quản gắp dị vật, dùng các thuốc giãn phế quản.

- Phù phổi cấp, tăng gánh thể tích: dùng lợi tiểu, thuốc trợ tim..