Một số rối loạn nhịp chậm

A. HỘI CHỨNG SUY NÚT XOANG

Hội chứng suy nút xoang hay còn gọi là nút xoang bệnh lý (SSS: Sick Sinus Symdrom) hoặc rối loạn chức năng nút xoang (Sinus Node Dysfunction).Là tình trạng nút xoang không đủ khả năng để duy trì hoạt động bình thường của ổ chủ nhịp. Trên lâm sàng chúng ta có thể gặp các biểu hiện từ nhịp chậm xoang, ngưng xoang, nhịp thoát nút hoặc cơn nhịp nhanh-nhịp chậm xen kẽ.

I. Triệu chứng lâm sàng:

- Ngất hoặc tiền ngất (xỉu) là những triệu chứng đáng chú ý, ngoài ra có thể thấy choáng váng, chóng mặt, khó thở...

- Với những bệnh nhân có hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm có thể có những cơn hồi hộp đánh trống ngực.

II. Điện tâm đồ:

- Nhịp chậm xoang thái quá (< 60 chu kỳ /phút), phức bộ QRS thanh mảnh và sóng P đi trước.

- Có thể thấy những nhát ngưng xoang. Nếu ngưng xoang > 3 giây là một dấu hiệu có giá trị và báo hiệu nguy hiểm.

- Có thể thấy những nhịp thoát nút.

- Nếu thấy hình ảnh nhịp nhanh - nhịp chậm xen kẽ thì đó cũng là một dấu hiệu khá đặc trưng trong suy nút xoang.

III. Các xét nghiệm chẩn đoán:

3.1. Các thăm dò chẩn đoán không chảy máu:

- Điện tâm đồ thường quy 12 chuyển đạo là một thăm dò cơ bản.

- Holter điện tim : theo dõi diễn biến điện tim trong 24 giờ, có giá trị để chẩn đoán, nhất là khi thấy hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm hoặc các đoạn ngưng xoang.

- Nghiệm pháp Atropine: dùng để phân biệt suy nút xoang hay do cường thần kinh phó giao cảm. Bình thường khi tiêm 0,04 mg/kg Atropine thì nhịp tim nội sinh của bệnh nhân sẽ tăng tối thiểu theo công thức: Nhịp tim tăng = 118,1 - (0,57 x tuổi). Nếu sau tiêm nhịp tim thấp hơn nhịp nói trên chứng tỏ có suy yếu nút xoang (nghiệm pháp dương tính).

- Nghiệm pháp bàn nghiêng (Tilt-table testing): giúp phân biệt ngất do cường phế vị hay do suy nút xoang. Nếu có những cơn nhịp chậm xuất hiện khi làm bàn nghiêng, chứng tỏ ngất liên quan đến hệ thần kinh tự động (cường phó giao cảm) hơn là do suy nút xoang.

- Xoa xoang cảnh: phân biệt những đoạn ngưng xoang là do cường xoang cảnh hay do suy nút xoang. Trong cường xoang cảnh, khi xoa có thể thấy có những đoạn ngưng xoang dài hơn 3 giây. Đây là một thăm dò khá nguy hiểm.

3.2.Thăm dò nút xoang qua đường ống thông (áp dụng tại cơ sở có Tim mạch can thiệp): thăm dò rất có giá trị trong chẩn đoán suy nút xoang.

IV: Điều trị: Điều trị trong cơn cấp cứu khi suy nút xoang nặng gây nhịp chậm trầm trọng có triệu chứng:

- Atropine: 0,04 mg/kg tiêm tĩnh mạch.

- Có thể đặt máy tạo nhịp tạm thời khi không cải thiện được bằng thuốc.

- Isopreterenol (Isuprel):liều bắt đầu 1 mcg/ phút truyền tĩnh mạch. Biện pháp này là cầu nối trong lúc chờ cấy máy tạo nhịp. Không nên dùng ở những bệnh nhân có tiền sử cấp cứu ngừng tim.

- Chỉ định cấy máy tạo nhịp (Áp dụng tại các cơ sở có Tim mạch can thiệp) : áp dụng cho mọi bệnh nhân suy nút xoang đã có triệu chứng (ngất, xỉu...) hoặc bắt buộc vẫn phải dùng thuốc làm chậm nhịp tim

- Tất cả các thuốc làm chậm nhịp xoang phải được ngừng lại nếu có thể. Nếu không thể ngưng được thì cần cân nhắc đặt máy tạo nhịp ngay.

- Đối với những bệnh nhân có hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm, cần đặt máy tạo nhịp để điều trị những lúc nhịp chậm và cho thuốc để điều trị các rối loạn nhịp nhanh.

B. RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT (BLOCK NHĨ THẤT)

Bloc nhĩ thất là sự dẫn truyền từ nhĩ xuống thất bị chậm lại hay ngưng hẳn.

I. Phân loại: người ta thường chia bloc nhĩ thất thành 3 mức độ như sau:

1.1. Bloc nhĩ thất độ I:Là hiện tượng dẫn truyền chậm trễ từ tâm nhĩ xuống tâm thất, biểu hiện bằng đoạn PQ trên điện tim đồ kéo dài trên 0,20 giây. Hiện tượng này có thể gặp ở người bình thường hoặc ở một số bệnh lý của tim.

1.2. Bloc nhĩ thất độ II:

- Kiểu Mobitz I: hay còn gọi là chu kỳ Wenckebach, biều hiện bằng đoạn PQ trên điện tâm đồ bị dài dần ra và đến một lúc nào đó chỉ còn sóng P mà không có QRS đi kèm (tức là có một nhịp nghỉ thất). Sau đó chu kỳ lại được lập lại giống như trên.

- Kiểu Mobitz II: biểu hiện bằng những nhát bóp của tim bị bloc xen kẽ vào những nhát nhịp xoang bình thường, mức độ bloc có thể là 2/1; 3/1... ví dụ, nếu bloc tuân theo quy luật cứ 2 sóng P mới có một QRS đi kèm theo thì ta gọi là bloc 2/1.

1.3. Bloc nhĩ thất cấp III hay bloc nhĩ thất hoàn toàn:

- Là tình trạng đường dẫn truyền từ nhĩ xuống thất bị nghẽn hẳn, nhĩ sẽ đập theo nhịp của nút xoang kích thích còn thất sẽ đập theo nhịp riêng của nó.

- Điện tâm đồ:

+Sóng P không đứng trước các thất đồ (QRS) và không có liên hệ gì với các thất đồ, nó có thể rơi vào trước, sau hay trùng lên các phức bộ QRS một cách ngẫu nhiên.

+Tần số của các sóng P vẫn bình thường, khoảng 60-80 chu kỳ/phút.

+Tần số các phức bộ QRS rất chậm (khoảng 30-40 chu kỳ/phút) nhưng rất đều.

+Hình dạng của QRS có thể thanh mảnh bình thường, cũng có khi QRS bị giãn rộng nếu trung tâm chủ nhịp của thất xuất phát từ phía dưới của bộ nối.

+Chú ý: đôi khi ta thấy có sóng P rơi trùng phía trước QRS với một khoảng QRS bình thường ,làm cho nhát bóp này hơi “sớm” hơn so với nhịp cơ sở, ta gọi đó là “nhát bắt được thất”.

II.Triệu chứng lâm sàng:

1.Triệu chứng cơ năng:

- Nếu nhịp thất chỉ chậm ít, có thể không có triệu chứng gì.

- Nếu nhịp tim chậm nhiều thì lượng máu từ tim đến các cơ quan, trong đó có não bị giảm sút, bệnh nhân có thể thấy choáng váng thoảng qua, mất thăng bằng ,có khi bị xỉu hay thậm chí bị ngất (trong bệnh cảnh của hội chứng Adams-Stokes).

- Khi xảy ra cơn ngất, bệnh nhân mất ý thức, tay chân co quắp, sùi bọt mép…

2.Triệu chứng thực thể:

- Nghe tim thấy nhịp tim chậm (30-40 ck/phút) và đều.

Có thể nghe thấy “tiếng đại bác” do có sự trùng hợp đi gần nhau giữa co bóp tâm nhĩ và tâm thất.

- Huyết áp tối đa thường tăng và huyết áp tối thiểu thường giảm vì nhịp thất chậm làm cho thời gian tâm trương dài ra.

III. Các xét nghiệm chẩn đoán:Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào điện tim đồ.

1. Bloc nhĩ thất cấp I: Chủ yếu dựa vào đo đoạn PR trên ĐTĐ, PR kéo dài trên 0,20 giây ở người lớn và trên 0,18 giây ở trẻ em với hình dáng của sóng P và QRS bình thường.

2. Bloc nhĩ thất cấp II:

a. Mobitz I(chu kỳ Wenckebach):

- Đoạn PR sẽ kéo dài dần và kết thúc bởi một nhát bóp không có QRS.

- Khoảng cách RR sẽ ngắn dần.

- Khoảng RR nơi nhát bóp không có QRS nhỏ hơn tổng 2 khoảng RR cạnh đó.

- Có sự nhắc lại theo chu kỳ (chu kỳ Wenckebach).

b. Mobitz II: Các khoảng PP vẫn đều và có những nhát bóp không dẫn (khác với ngoại tâm thu nhĩ bị bloc, khoảng này không đều).

c. Bloc nhĩ thất cấp III (hoàn toàn):

- Tần số nhĩ vẫn bình thường, đều.

- Tần số thất rất chậm và cũng đều.

- Không có mỗi liên hệ nào giữa nhĩ và thất.

- Phức bộ QRS thường giãn rộng và nếu bloc càng ở thấp thì QRS càng rộng và tần số thất càng chậm.

IV. Điều trị:

- Bloc nhĩ thất cấp I hoặc bloc nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz I thường không cần điều trị gì đặc hiệu.

- Với các bloc nhĩ thất độ cao (Mobitz II hoặc cấp III) dai dẳng thường cần phải cấy máy tạo nhịp (xem phần sau).

4.1. Dùng thuốc:

- Dùng trong trường hợp cấp cứu, đặc biệt khi bệnh nhân ngất hoặc xỉu.

- Thuốc thường có tác dụng tạm thời để chờ cấy máy tạo nhịp hoặc trong giai đoạn cấp của một số bệnh chờ khi hồi phục.

- Thuốc không có lợi ích nếu dùng kéo dài trong các trường hợp bloc nhĩ thất độ cao có triệu chứng.

-Nếu bệnh nhân có ngất do nhịp chậm.Atropine là thuốc nên dùng đầu tiên.

-Có thể dùng Dopamine với liều bắt đầu 5 mcg/kg/phút ở những bệnh nhân có kèm huyết áp thấp.

-Nếu bệnh nhân trong tình trạng rất trầm trọng, có thể dùng ngay Adrenaline truyền tĩnh mạch thay vì Dopamine, Liều 1-2 mcg/phút.

-Isoproterenol hydrochlorid (Isuprel Liều ban đầu nên từ 2 mcg/phút tăng theo đáp ứng nhịp tim cho đến 10 mcg/phút.

4.2. Tạo nhịp tim tạm thời:

-Máy tạo nhịp qua da (hai điện cực áp thành ngực) : bệnh nhân ngất cần đặt ngay tạo nhịp tạm thời trong lúc vận chuyển đến bệnh viện.

-Cấp cứu: dùng máy tạo nhịp áp thành qua da (nếu có) trong lúc chờ tiến hành đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch.

-Tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch là giải pháp cấp cứu tối ưu cho những trường hợp nhịp chậm có triệu chứng nặng.

4.3.Chỉ định cấy máy tạo nhịp:áp dụng tại các cơ sở có Tim mạch can thiệp.

Bảng :Các chỉ định cấy máy tạo nhịp lâu dài.

Nhóm bệnh	Chỉ định bắt buộc	Có thể chỉ định
Suy nút xoang (SNX)	SNX kèm triệu chứng nặng, không hồi phục sau khi đã dùng thuốc hoặc cần phải dùng thuốc gây nhịp chậm.	- Không có bằng chứng chứng tỏ nhịp chậm < 40 ck/phút liên quan đến SNX và các triệu chứng có thể khống chế được. - Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc không nhưng có nhịp tim < 30 ck/phút (khi thức giấc).
Bloc nhĩ thất mắc phải	Bloc nhĩ thất cấp III có một trong các đặc tính sau: - Có triệu chứng. - Có rối loạn nhịp kèm theo hoặc bệnh lý kèm theo cần dùng thuốc có thể gây nhịp chậm. - Có đoạn ngưng tim trên 3 giây hoặc nhịp tim < 40 ck/phút ở bệnh nhân không có triệu chứng. - Bloc sau khi điều trị đốt các đường dẫn truyền trong tim (catheter ablation). - Sau mổ tim. - Bệnh lý thần kinh cơ có kèm theo bloc nhĩ thất cấp III (hội chứng Kearns Sayre, phì đại Erb...) b. Bloc nhĩ thất độ II có kèm theo triệu chứng do nhịp chậm	- Bệnh nhân bloc nhĩ thất cấp III mà không có triệu chứng và nhịp tim trung bình lúc thức giấc là hơn 40 ck/phút. - Bloc nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz II không có triệu chứng. - Bloc nhĩ thất cấp I nhưng nhịp tim rất chậm và có triệu chứng hoặc khi đặt máy tạm thời có hội chứng máy tạo nhịp.
Biến chứng sau nhồi máu cơ tim	- Bloc nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz II tồn tại sau nhồi máu cơ tim tại vị trí bó His trở xuống mà có kèm theo bloc 2 nhánh hoặc Bloc nhĩ thất cấp III tại vị trí bó His trở xuống sau NMCT. - Tồn tại bloc nhĩ thất cấp II Mobitz II hoặc cấp III có triệu chứng.	- Tồn tại bloc nhĩ thất cấp II độ cao hoặc cấp III tại vị trí nút nhĩ thất.
Bloc 2 nhánh hoặc 3 phân nhánh mạn tính	- Có kèm theo bloc nhĩ thất cấp III từng lúc. - Bloc nhĩ thất cấp II Mobitz II.
Hội chứng cường xoang cảnh và ngất	- Ngất tái phát nhiều lần do kích thích xoang cảnh. Kích thích nhẹ xoang cảnh có thể gây ngừng thất trên 3 giây.