Ung thư cổ tử cung

1. KHÁI NIỆM

Ung thư cổ tử cung là u ác tính nguyên phát ở cổ tử cung, có thể xuất phát từ các tế bào biểu mô vảy, biểu mô tuyến hoặc các tế bào của mô đệm. Tuy nhiên, hầu hết các ung thư cổ tử cung là ung thư biểu mô, trong đó chủ yếu là ung thư biểu mô vảy.

Ung thư cổ tử cung đứng thứ 3 trong tổng số các ung thư ở phụ nữ, sau ung thư vú, ung thư đại trực tràng.

Kết quả điều trị ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán, nếu bệnh ở giai đoạn muộn, kết quả điều trị rất thấp.

2. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Giai đoạn tại chỗ, vi xâm nhập:

Ở giai đoạn này, các triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn. Khi khám cổ tử cung có thể thấy hình thái bình thường hoặc có vết loét trợt hoặc vùng trắng không điển hình hoặc tăng sinh mạch máu.

- Giai đoạn ung thư xâm nhập:

Ra máu âm đạo bất thường hay ra máu sau giao hợp.

Khám bằng mỏ vịt thường thấy khối sùi, dễ chảy máu khi chạm vào.

Giai đoạn muộn có thể thấy cổ tử cung biến dạng, có loét sâu hoặc cổ tử cung mất hẳn hình dạng.

Suy giảm sức khỏe toàn thân, đái máu, đại tiện ra máu, đau hông lưng...

Cận lâm sàng

2.2.1. Soi cổ tử cung:

- Các hình ảnh bất thường:

Vết trắng ẩn

Vết trắng

Chấm đáy.

Lát đá

Vùng biểu mô không bắt màu lugol

Mạch máu không điển hình.

Nghi ngờ ung thư xâm lấn qua soi cổ tử cung: vùng loét, sùi, tổn thương loét sùi.

Soi cổ tử cung không đạt: không thấy vùng chuyển tiếp giữa biểu mô lát và biểu mô trụ, viêm nhiễm nặng, cổ tử cung không thể nhìn thấy do âm đạo hẹp.

Các tổn thương nghi ngờ khi soi cổ tử cung cần được bấm sinh thiết làm mô bệnh học.

2.2.2. Chẩn đoán tế bào học phụ khoa:

Có các loại kỹ thuật: Papanicolaou (Pap) thông thường, kỹ thuật Thin Prep và

phương pháp tế bào học chất lỏng thế hệ 2 (LiquiPrep). Các kỹ thuật Thin Prep và Liqui Prep có ưu điểm là hình ảnh mô học đẹp hơn, dễ đọc hơn qua đó làm tăng độ nhậy, độ đặc hiệu của việc phát hiện các tế bào biểu mô bất thường và vẫn có giá trị dự báo dương tính, trong đó, kỹ thuật LiquiPrep có nhiều ưu điểm hơn so với ThinPrep. Chẩn đoán tế bào học theo phân loại Bethesda cải tiến 2001 như sau:

Tế bào vẩy: Tế bào biểu mô tuyến

- Tế bào vẩy không điển hình - Không điển hình

+ Ý nghĩa chưa xác định (ASCUS) + Tế bào tuyến cổ tử cung liên quan tân

+ Không thể loại trừ tổn thương nội biểu sản ác tính

mô vẩy độ cao (ASCUS-H) +Tế bào tuyến liên quan tân sản ác tính

- Tổn thương tế bào nội biểu mô vẩy độ - Ung thư tế bào biểu mô tuyến cổ tử

thấp (LSIL), bao gồm HPV, Loạn sản nhẹ/ cung tại chỗ

CIN I - Ung thư tế bào biểu mô tuyến

- Tổn thương tế bào nội biểu mô vảy độ cao + Biểu mô tuyến cổ tử cung

(HSIL), bao gồm loạn sản trung bình, loạn +Biểu mô tuyến nội mạc tử cung

sản nặng, CINII/CINIII +Biểu mô tuyến ngoài tử cung

- Có dấu hiệu nghi ngờ ung thư xâm nhập +Biểu mô tuyến không định loại (NOS)

- Ung thư tế bào biểu mô vảy

2.2.3. Sinh thiết cổ tử cung:

Sau khi soi cổ tử cung và xác định có tổn thương nghi ngờ hoặc có kết quả tế bào không bình thường. Sinh thiết hai mảnh: một mảnh ở ranh giới lát - trụ, một mảnh ở chính giữa tổn thương. Nếu nghi ngờ tổn thương trong ống cổ tử cung thì dùng thìa nạo sinh thiết. Khi các tổn thương nằm hoàn toàn trong cổ tử cung → Khoét chóp cổ tử cung.

2.2.4. Chẩn đoán hình ảnh:

Để đánh giá đầy đủ và chính xác mức độ lan tràn của ung thư cổ tử cung có thể chỉ định một số xét nghiệm sau: chụp MRI, PET CT

Chẩn đoán xác định

Ung thư tại chỗ và vi xâm lấn: Dựa vào phiến đồ âm đạo kết hợp soi và sinh thiết cổ tử cung hoặc nạo ống cổ tử cung, LEEP hoặc khoét chóp cổ tử cung.

Giai đoạn muộn: dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả sinh thiết.

Phân loại giai đoạn lâm sàng

Giai đoạn Mô tả tổn thương

0 Ung thư tại chỗ (CIS), ung thư nội biểu mô

I Ung thư chỉ giới hạn tại cổ tử cung

IA Ung thư tiền lâm sàng, chỉ chẩn đoán được bởi vi thể

IA1 Xâm nhập rõ tối thiểu chất đệm.Tổn thương sâu ≤ 3mm từ màng

đáy, rộng ≤7mm từ bề mặt hay tuyến mà nó phát sinh;

IA2 Tổn thương sâu ≤ 5mm, rộng ≤7mm, nếu rộng hơn thì ở nhóm Ib

Tổn thương có kích thước lớn hơn ở giai đoạn Ia dù có thấy

IB được trên lâm sàng hay không. Tổn thương vùng không gian có

trước không làm thay đổi việc định giai đọan mà cần ghi lại đặc biệt để dùng cho những quyết định điều trị tương lai

IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4 cm

IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≥4 cm

II Ung thư xâm lấn quá cổ tử cung nhưng chưa đến thành xương

chậu hay chưa đến 1/3 dưới âm đạo

IIA Chưa xâm lấn dây chằng rộng

IIB Xâm lần dây chằng rộng

III Ung thư lan đến thành xương chậu và/hoặc tới 1/3 dưới âm đạo

hoặc đến niệu quản

IIIA Ung thư lan đến 1/3 dưới âm đạo, nhưng chưa đến thành xương

chậu

IIIB Ung thư lan đến thành xương chậu chèn ép niệu quản, làm thận

ứ nước hoặc mất chức năng

IV Ung thư lan đến ngoài khung chậu hay là xâm lấn niêm mạc

bàng quang và trực tràng

IVA Xâm lấn các cơ quan lân cận

IVB Di căn xa

2.5. Chẩn đoán phân biệt: trên lâm sàng, các ung thư cổ tử cung cần phân biệt với các tổn thương sau ở cổ tử cung:

Lộ tuyến, loét trợt cổ tử cung

Polip cổ tử cung

Lạc nội mạc cổ tử cung

Giang mai cổ tử cung

Lao cổ tử cung.

ĐIỀU TRỊ

3.1. Ung thư cổ tử cung giai đoạn tại chỗ

Khoét chóp cổ tử cung và theo dõi hoặc cắt tử cung hoàn toàn tùy nhu cầu sinh con tiếp theo.

3.2. Ung thư cổ tử cung giai đoạn IA1

Nếu có nhu cầu sinh con thì khoét chóp cổ tử cung và kiểm tra diện cắt: nếu còn ung thư tại diện cắt thì phải cắt tử cung. Nếu không còn nhu cầu sinh con thì cắt tử cung hoàn toàn.

3.3. Ung thư cổ tử cung giai đoạn IA2

Nếu có nhu cầu sinh con thì khoét chóp cổ tử cung và lấy hạch chậu hai bên: kiểm tra diện cắt và hạch chậu. Nếu còn ung thư tại diện cắt thì phải cắt tử cung hoàn toàn. Nếu có di căn hạch thì xạ trị hệ hạch chậu. Nếu không có nhu cầu sinh con thì cắt tử cung hoàn toàn, lấy hạch chậu hai bên và xạ trị nếu có di căn hạch chậu.

3.4. Ung thư cổ tử cung giai đoạn IB – IIA

3.4.1. Đối với giai đoạn I B1: phẫu thuật Wertheim

Áp dụng cho phụ nữ trẻ cần bảo tồn buồng trứng và có kích thước u ≤ 2cm Phương pháp: cắt tử cung mở rộng , một phần âm đạo và lấy hạch chậu 2 bên Tia xạ sau phẫu thuật

3.4.2. Đối với giai đoạn I B2 – IIA: xạ trị kết hợp với phẫu thuật. - Xạ trị tiền phẫu:

U < 4cm: xạ áp sát

U ≥ 4cm: xạ ngoài thu nhỏ u sau đó xạ áp sát

Phẫu thuật: tiến hành sau khi nghỉ xạ trị 4 – 6 tuần, cắt tử cung mở rộng và lấy hạch chậu hai bên

Xạ trị hậu phẫu

3.4.3. Phương pháp xạ trị triệt căn

Ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB – III:

Phương pháp xạ trị triệt căn

Phương pháp hóa trị kết hợp xạ trị

Sau xạ sẽ đánh giá lại tổn thương xem có nên phẫu thuật không

Ung thư cổ tử cung giai đoạn IV:

Nếu còn khả năng phẫu thuật thì vét đáy chậu sau đó kết hợp hóa trị và xạ trị sau mổ. (ít làm)