Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng xích ma nội soi

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đoạn đại tràng xích ma là phẫu thuật cắt bỏ đoạn đại tràng xích ma: đầu trên là đoạn nối với đại tràng xuống, đầu dưới là trực tràng cùng mạc treo tương ứng thực hiện bằng kỹ thuật mổ nội soi. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng xuống với trực tràng bằng dụng cụ khâu nối máy.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u đại tràng xích ma.

2. Một số trường hợp khác: đại tràng dài, xoắn đại tràng, lồng ruột hoại tử, khối u mạc treo đại tràng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

2. Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy hô hấp)

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

- Dàn máy mổ nội soi với các phương tiện chuyên dụng.

- Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa.

- Dụng cụ khâu nối máy.

3. Người bệnh

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: nằm tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang.

2. Vô cảm: gây mê nội khí quản.

3. Người thực hiện: đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên đối diện, phụ 2 đứng bên trái Người thực hiện và giữ camera, dụng cụ viên đứng dưới giữa hai chân người bệnh.

4. Kỹ thuật:

4.1. Đặt trocar

4.2. Thăm dò

Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưa người bệnh về tư thế đầu thấp tối đa, nghiêng sang phải. Gạt ruột non lên cao, sang phải để bộc lộ rõ vùng tiểu khung và nửa bụng trái.

4.3. Giải phóng đại - trực tràng và cắt đoạn đại tràng xích ma:

- Phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới và giải phóng bờ phải đại tràng xích ma - trực tràng: xác định rõ động mạch chậu, niệu quản trái, theo ụ nhô đi lên phía mạc treo đại tràng xích ma khoảng 5cm sẽ thấy bó mạch mạc treo tràng dưới. Mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trực tràng. Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma - trực tràng đoạn trên, từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, từ trái sang phải. Khi bờ mạc treo đã khá tự do, nâng lên dễ dàng, tiến hành phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới. Dùng gạc nhỏ nội soi đẩy tổ chức lỏng lẻo nằm giữa mạc treo ở trên, động mạch chậu gốc trái ở dưới cho đến khi nhìn thấy rõ niệu quản trái. Đặt gạc đánh dấu vị trí niệu quản trái. Tiếp tục phẫu tích lột trần mạch mạc treo tràng dưới một đoạn khoảng 2cm. Thắt gốc mạch bằng buộc chỉ hoặc clip khóa mạch (hemolock) hoặc dao hàn mạch. Nên cắt mạch sau để dễ dàng cho việc phẫu tích tiếp theo.

- Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma và đại tràng trái: dùng dao điện hoặc dao siêu âm giải phóng đại tràng xích ma khỏi phúc mạc thành bên trái. Tiếp tục phẫu tích lên cao giải phóng đại tràng trái. Ước lượng đoạn đại tràng trái đã đủ dài để đưa xuống nối với trực tràng thì dừng lại.

- Phẫu tích bờ trái trực tràng: từ hố chậu trái tìm gạc đánh dấu vị trí niệu quản trái, mở mạc treo đại tràng xích ma để lộ ra khoang phía sau bên trực tràng. Người phụ 1 dùng panh (qua lỗ trocar số 5) luồn qua khe mở mạc treo đưa xuống dưới ở phía sau, bờ trái trực tràng để bộc lộ rõ một màng mỏng phúc mạc bên trái trực tràng. Dùng dao điện hoặc dao siêu âm cắt lá phúc mạc bờ trái trực tràng.

- Cắt đoạn trực tràng: xác định điểm cắt trực tràng dưới u ít nhất 2 cm, phẫu tích cắt mạc treo trực tràng khỏi thành trực tràng một đoạn khoảng 2cm, để lộ hoàn toàn lớp cơ. Dùng máy cắt đưa qua lỗ trocar 2, sử lưỡi dao 60cm cắt trực tràng. Kiểm tra diện cắt, có thể phải dùng 2 lưỡi cắt. Kết thúc phần phẫu tích bằng nội soi.

4.4. Mở bụng cắt đoạn đại trực tràng

4.5. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa:

- Trở lại trường mổ ổ bụng qua camera nội soi. Phụ 1 đưa máy nối qua hậu môn tới mỏm trực tràng, nhìn rõ vòng cắt dự kiến tại vị trí tốt nhất. Mở máy đẩy đinh nhọn qua thành trực tràng.

- Khớp nối giữa đại tràng xích ma với trực tràng. Kiểm tra đại tràng nằm đúng chiều, không căng, mạc treo không xoắn, bấm máy, tháo máy đúng yêu cầu kỹ thuật. Kiểm tra hai đầu cắt trên máy.

- Kiểm tra miệng nối. Có thể khâu lại mạc treo – phúc mạc tiểu khung.

- Đặt dẫn lưu tiểu khung qua nội soi, rút và đóng các lỗ trocar.

Trong trường hợp khối u nằm ở đoạn giữa đại tràng xích ma, sau khi kết thúc thì phẫu tích nội soi giải phóng đại tràng, có thể đưa đoạn đại tràng xích ma cắt nối ngoài ổ bụng qua chỗ mở nhỏ ở hố chậu trái.

VI. THEO DÕI

- Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.

- Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước - điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ albumine, protein máu.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP